В ветеринарной практике и среди владельцев домашних животных изредка встречается упоминание о заболевании рахитом у котят и щенков. Однако так ли часто встречается данное заболевание? Как не перепутать рахит, например, с гиперпаратиреозом собак и кошек, ведь в обоих случаях развивается снижение плотности костной ткани? Рассмотрим основные аспекты этих заболеваний для более точной диагностики и лечения.
Гиперпаратиреоз и рахит часто сопровождаются деформацией скелета. Однако основная сложность диагностики заключается в том, что вопреки ожиданиям уровень кальция в крови обычно находится в пределах нормы. Гипокальциемия может наблюдаться только на начальных стадиях одного из этих заболеваний или при их длительном прогрессировании. До появления клинических симптомов постановка диагноза затруднена.
Сходство клинических проявлений гиперпаратиреоза и рахита может привести к ошибочной интерпретации и путанице в окончательной диагностике. В связи с этим при подозрении на патологии, связанные с нарушением минерализации скелета у животных, необходим комплексный подход к диагностике.
Гиперпаратиреоз – это эндокринное заболевание, сопровождающееся нарушением минерализации костей, иногда деформацией скелета. Развивается гиперпаратиреоз по причине гиперсекреции паратиреоидного гормона паращитовидными железами, что, в свою очередь, является следствием наличия опухоли данных желез или железы (первичный гиперпаратиреоз), либо по причине развития гиперфосфатемии (вторичный гиперпаратиреоз).
Рахит – это метаболическое заболевание, сопровождающееся нарушением минерализации костей и иногда деформацией скелета. Основной причиной рахита у животных является дефицит витамина D, поступающего с кормом, а также нарушения обмена кальция и фосфора. В некоторых случаях рахит может быть обусловлен генетическими аномалиями, влияющими на метаболизм витамина D.
Для дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза и рахита необходимо учитывать патогенетические механизмы каждого заболевания.
Патогенез
Рахит. Витамин D играет ключевую роль в регуляции кальциевого гомеостаза в организме. В кишечнике он стимулирует трансклеточный транспорт кальция из потребляемых питательных веществ в кровь. В костной ткани витамин D активирует остеокласты – клетки, ответственные за резорбцию костной ткани, что приводит к высвобождению кальция из костей в кровь. В дистальных канальцах почек витамин D стимулирует реабсорбцию кальция, способствуя его удержанию в организме. Таким образом, витамин D обеспечивает поддержание нормального уровня кальция в крови. При снижении поступления витамина D с кормом уровень кальция в крови также снижается. Интересно отметить, что собаки и кошки обладают ограниченной способностью к синтезу витамина D в коже по сравнению с человеком. Это делает их более зависимыми от поступления витамина D с пищей.Кроме того, существует взаимосвязь между концентрацией витамина D и уровнем фосфора в организме: витамин D увеличивает всасывание фосфора кишечником и стимулирует его реабсорбцию почками. При недостаточном поступлении фосфора с кормом и недостаточной компенсации за счет его реабсорбции также может развиться рахит.
Одной из причин недостатка фосфора в крови может быть нарушение реабсорбции фосфатов почками и повышение экскреции фосфора с мочой, что является причиной гипофосфатемии. Данное состояние может развиваться, например, по причине наличия дефекта проксимальной тубулярной мембраны почек. При этом одновременно отмечается вторичное нарушение процессов активации витамина D или нарушение его конверсии в активный метаболит. В конечном итоге это может привести к сочетанному дефекту реабсорбции Са и PO4 в почках, что препятствует нормальному транспорту этих минеральных веществ в организме.
Фосфор является необходимым для прочности костной ткани элементом, и его недостаток приводит к развитию гипофосфатемического рахита. Однако снижение потребления фосфора редко вызывает гипофосфатемию, поскольку плотоядные животные редко сталкиваются с дефицитом этого элемента из-за высокой концентрации фосфора в мясе. Даже если животные не синтезируют витамин D в коже, этот дефицит компенсируется за счет добавления фосфора в коммерческие корма. В связи с тем что владельцы собак и кошек редко ограничивают рацион своих питомцев небольшим количеством мяса, гипофосфатемический рахит у этих животных маловероятен.
В ветеринарной медицине зарегистрированы случаи рахита, вызванного дефицитом витамина D, который связан с генетическими нарушениями метаболизма этого витамина.
Витамин D-зависимый рахит 1-го типа связан с нарушением преобразования кальцидиола в кальцитриол, вызванным мутацией гена CYP2R1 у кошек6. Даже при полноценном рационе с достаточным содержанием витамина D у животных с этим дефектом развиваются клинические и лабораторные признаки рахита.
Витамин D-зависимый рахит 2-го типа связан с наследственным дефектом рецептора кальцитриола7.
Кроме генетически обусловленных форм рахита, у кошек могут развиваться алиментарные формы заболевания, связанные с недостаточным поступлением витамина D, кальция и/или фосфора с кормом. К факторам, нарушающим всасывание питательных веществ в кишечнике и способствующим развитию дефицита витамина D, относятся воспалительные заболевания кишечника, лимфангиэктазия, опухоли и другие патологии ЖКТ7,8.
Первичный гиперпаратиреоз – редкое заболевание, в то время как вторичный гиперпаратиреоз встречается значительно чаще. В случае алиментарного вторичного гиперпаратиреоза наблюдается избыточное поступление фосфора с кормом. Гиперфосфатемия также может развиваться вследствие почечной недостаточности из-за нарушения экскреции фосфора с мочой.
При гиперпаратиреозе в начале заболевания развивается временная гипокальциемия, которая может возникать из-за недостаточного поступления кальция с кормом, особенно при преобладании в рационе мяса или при хронической болезни почек, сопровождающейся гиперкальциурией и гипокальциемией. Однако для поддержания жизненно важных функций организма в ответ на гипокальциемию активируются паратиреоидные железы, что стимулирует секрецию паратгормона (ПТГ). ПТГ, в свою очередь, активирует остеокласты, разрушающие костную ткань и обеспечивающие транспорт кальция из костей в кровь. Кроме того, ПТГ уменьшает выведение кальция почками, стимулирует выработку витамина D в печени и почках, улучшая всасывание кальция из кишечника. Гипокальциемия может привести к опасным состояниям, таким как судороги и аритмии, поэтому поддержание нормального уровня кальция в крови является важным адаптационным механизмом.
Гиперфосфатемия также способствует активации паращитовидных желез и секреции паратиреоидного гормона, который подавляет реабсорбцию фосфора и усиливает выведение фосфора с мочой. Мясо содержит большое количество фосфора и относительно малое количество кальция: в говядине соотношение кальция и фосфора составляет примерно 1:10. Поскольку для кошек оптимальное соотношение должно быть 1:1, а для собак – 1,2:1, потребление мяса может привести к дисбалансу этих элементов и развитию гиперпаратиреоза. Соответственно, избыточное количество мяса в рационе собак и кошек может привести к развитию данного заболевания2.
Клинические признаки
При рахите клинические признаки проявляются искривлением скелета, преимущественно костей конечностей (лучевых и локтевых), патологическими переломами, а по мере прогрессирования заболевания – возникновением боли, летаргии, судорог. Гистологическое исследование костной ткани выявляет кровоизлияния и повреждения трабекул, вызванные недостаточной минерализацией костей. На сегодняшний день имеется ограниченное количество данных о естественном возникновении рахита у собак и кошек, что позволяет считать это заболевание редким среди данных видов. При рентгенологическом исследовании выявляют характерные изменения: снижение плотности костной ткани и аномально широкие зоны роста трубчатых костей.В литературе описан подтвержденный случай рахита у 14-недельных щенков породы грейхаунд. У животных наблюдались вялость, мышечная слабость, хромота, деформация конечностей, а также припухлости в области плюсны и запястья. Рентгенологические исследования выявили снижение плотности костной ткани с выраженным поражением дистальных ростовых пластинок локтевой кости. Рацион щенков состоял из компонентов с недостаточным содержанием витамина D: недорогого универсального корма для взрослых собак, каши, молока, макаронных изделий, говяжьего фарша, овощей и небольшого количества порошка карбоната кальция. Таким образом, щенки получали рацион с низким содержанием витамина D, фосфора и кальция. Лечение осуществлялось посредством перехода на полноценный рацион с достаточным содержанием витамина D, специально разработанный для растущих щенков, что привело к полному выздоровлению животных3.
При гиперпаратиреозе развивается деминерализация костей, однако чаще всего деформация скелета сопровождается лордозами и кифозами, деформациями таза. В случае развития почечной формы гиперпаратиреоза возможна деминерализация челюстных костей. По мере прогрессирования заболевания могут возникать дополнительные клинические проявления, такие как боль, летаргия, судороги и констипация, обусловленная деформацией тазовых костей.
Лабораторные данные
При рахите происходит снижение в сыворотке крови уровней ионизированного кальция, витамина D и, возможно, фосфора, а уровень щелочной фосфатазы повышается. Однако при некоторых формах гипофосфатемического рахита может сохраняться нормальный уровень кальция в крови (нормокальциемия). В начале заболевания также возможна нормокальциемия или гиперкальциемия. Это связано с тем, что при снижении уровня кальция в сыворотке крови недостаточное поступление витамина D и кальция приводит к активации ПТГ, что, в свою очередь, активирует остеокласты и способствует нормализации или повышению уровня кальция в крови. Дефицит витамина D (25-гидроксивитамина D [25OHD]) соответствует уровню в крови менее 100 нг/мл (норма у собак составляет от 100 до 120 нг/мл)6.Для гиперпаратиреоза характерны гиперфосфатемия, транзиторная гипокальциемия (в начале заболевания), нормокальциемия, повышение уровня ПТГ в крови.
Лечение
При алиментарном рахите рекомендовано нормализовать кормление и перевести животное на качественный промышленный корм. Рекомендации по кормлению основаны на исследованиях Американской государственной ассоциации по контролю за кормовыми продуктами (AAFCO), Европейской федерации производителей кормов для домашних животных (FEDIAF) и Национального исследовательского совета (NRC)4.Для собак минимальная потребность в витамине D составляет 110 МЕ на 1000 ккал метаболизируемой энергии (ME). Это значение было установлено на основе исследования, которое показало отсутствие неблагоприятного воздействия на кости растущих щенков немецкого дога при использовании рациона, содержащего 110 МЕ витамина D на 1000 ккал ME. Напротив, у щенков, получавших корм с содержанием 1000 МЕ витамина D на 1000 ккал ME, наблюдалось негативное влияние на состояние костной ткани.
Для кошек минимальная потребность в витамине D определена в 1000 МЕ на 1000 ккал (28 МЕ в день, если суточная калорийность составляет 1000 ккал). Эти значения основаны на исследованиях, показавших отсутствие негативного влияния на уровень 25OHD в плазме крови у растущих котят. Максимальное количество витамина D для кошек составляет 7520 МЕ на 1000 ккал, при котором не наблюдаются побочные эффекты4.
При гипофосфатемическом рахите фосфор обычно вводят после его разведения в физиологическом растворе. Объем распределения введенного фосфата сильно варьируется среди людей с гипофосфатемией, и перераспределение фосфата может происходить быстро. В связи с этим невозможно точно предсказать дозу, необходимую для восполнения дефицита, и реакцию пациента на терапию. В двух исследованиях с участием кошек с гипофосфатемией общее количество фосфора, введенного внутривенно, составляло от 0,138 до 1,26 ммоль/кг, что указывает на широкий диапазон доз, необходимых для восполнения уровня фосфора в крови4.
При витамин D-зависимом рахите назначается пероральный прием витамина D. Суточная потребность взрослой собаки в витамине D составляет 22 МЕ/кг. Согласно рекомендациям AAFCO, минимально и максимально допустимый уровень потребления витамина D составляет 125 и 750 МЕ на 1000 килокалорий соответственно. Для кошек обычно требуется доза в диапазоне 5–40 МЕ на кг массы тела. При этом максимальное ежедневное количество витамина D для животных не должно превышать 10 000 МЕ/кг4.
При алиментарном гиперпаратиреозе рекомендовано назначение диеты с низким содержанием фосфора, также будет обоснованным назначение корма линейки Renal.
При развитии почечного гиперпаратиреоза необходимы лечение основного заболевания и назначение фосфатбиндеров, таких как оксид алюминия (20–40 мг/кг 2–3 раза в день, не более 1 месяца) или карбонат кальция, хитозан. Однако чрезмерное использование фосфатбиндеров может приводить к гиперкальциемии1.
В рамках исследования терапевтического эффекта витамина D3 у собак с рахитом была проведена экспериментальная схема лечения. Животные получали внутримышечные инъекции витамина D3 в дозировке 20 000 МЕ/кг массы тела (МТ) с интервалом в одну неделю, а также осуществлялся ежедневный пероральный прием кальция в дозе 25 мг/кг МТ на протяжении двух месяцев. Повторное обследование собак проводилось на 30-й и/или 60-й день после завершения курса лечения. Анализ результатов показал заметное улучшение большинства клинических признаков уже к концу первого месяца лечения9.
Длительное отсутствие адекватного лечения может привести к гипокальциемии и судорожному синдрому, что требует госпитализации животного в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии.
Прогноз при обоих заболеваниях благоприятный в случае своевременного начала лечения (табл. 3).
Заключение
Заболевания, такие как гиперпаратиреоз и рахит, могут быть ошибочно диагностированы из-за их схожих клинических проявлений. Однако при более глубоком анализе и понимании особенностей патогенеза и диагностических критериев эти состояния можно эффективно дифференцировать. Важно отметить, что гиперпаратиреоз является более распространенным заболеванием по сравнению с рахитом, что также влияет на частоту диагностических ошибок.Список литературы:
- Игнатенко Н. А. Нарушение метаболизма кальция: гиперкальциемия. – VetPharma. – № 6. – 2015.
- Смирнова О. О. Пищевой вторичный гиперпаратиреоидизм (ювенильная остеодистрофия). – VetPharma. – № 5. – 2012.
- Laing R. C., Davis P. E. Rickets in a litter of racing greyhounds ссылка
- Ronald Jan Corbee. Vitamin D in Health and Disease in dogs and cats. – Advances in small animal care. – 1. – 2020.
- Selting K. A., Sharp C. R., Ringold R., Thamm D. H., Backus R. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in dogs – correlation with health and cancer risk. Vet Comp Oncol, 2014. doi:10.1111/vco.12101.
- Takahiro Teshima, Sena Kurita, Takashi Sasaki, Hirotaka Matsumoto, Ayaka Niina, Daijiro Abe, Nobuo Kanno, Hidekazu Koyama. A genetic variant of CYP2R1 identified in a cat with type 1B vitamin D-dependent rickets: a case report. – BMC Veterinary Research, volume 15, – Article number: 62 (2019).
- Florent Duplan, Christina Maunder. Unusual presentation of vitamin D3-dependent rickets type II in a kitten. JFMS Open Rep. Mar 19;6(1), 2020.
- Rafael V. A. Zafalon,Larissa W. Risolia,Vivian Pedrinelli, et al. Vitamin D metabolism in dogs and cats and its relation to diseases not associated with bone metabolism. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl), 2020. ссылка
- Neha Sharma Raj, Sukhbir Singh et al. Evaluation of Vitamin D3 - Calcium Therapy in Rachitic Dogs. Journal of Animal Research, 2017.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург