Дизайн исследования
За период с 1 декабря 2019 г. по 28 февраля 2020 г. овариоэктомия была выполнена у 26 собак. Возраст пациентов варьировался от 6 месяцев до 5 лет. Деление на возрастные группы и породную принадлежность пациентов не осуществлялось.У 23 животных овариоэктомия проводилась по социальным причинам: у двух пациентов она была связана с наличием крупных кист на яичниках, у одного пациента операция была выполнена с целью снижения риска заболевания раком молочной железы. У всех животных отсутствовали клинически значимые заболевания.
Оценка эффективности осуществлялась по следующим параметрам:
- влияние на скорость пробуждения (определяли по скорости экстубации и времени осознанного переворота пациента на живот);
- наличие аппетита;
- наличие двигательной активности.
Всех пациентов осматривали на 4-й день после операции, на котором отмечали уровень активности, наличие аппетита, рвоты и время полного восстановления после операции.
Ход операции
Во всех 26 случаях доступ осуществлялся через срединный апоневроз – по белой линии живота. Перед началом манипуляции проводилась инфильтрация бупивакаином места разреза (кожа, подкожная клетчатка). Все слои брюшной стенки, а также каждая связка яичника (после прямой визуализации и доступа к яичникам) орошались бупивакаином. На каждую яичниковую артерию и связку, на краниальную маточную артерию накладывались лигатуры, выполненные ПГА; томия осуществлялась при помощи биполярной коагуляции. Лапаротомная рана ушивалась послойно, перед закрытием повторно орошалась бупивакаином. Брюшная стенка закрывалась узловыми швами, а подкожная клетчатка – непрерывным скорняжным швом, в обоих случаях использовали нити ПГА. Кожа закрывалась съемным внутрикожным швом, усиленным узловыми швами с использованием полипропиленового шовного материала, или внутрикожным несъемным швом с применением ПГА, усиленным узловыми швами с использованием полипропиленового шовного материала.Анестезиологическое пособие
Премедикация. За 40 мин. до первого разреза 13 пациентам вводили робенакоксиб в дозе 1 мг/кг (при массе животного > 5 кг), 2 мг/кг (при массе < 5 кг) и амоксициллина клавуланат – 12,5 мг/кг. Еще у 13 пациентов проводилась такая же премедикация, но вместо робенакоксиба использовался мелоксикам в дозировке 0,2 мг/кг массы пациента.Во всех 26 случаях применялись индукция пропофолом в дозе от 6 до 10 мг/кг однократно болюсно и орошение голосовой щели лидокаином с последующей интубацией. Далее осуществлялся переход на ИВЛ SIMV-VG от 6 до 10 мл/кг с пиком 10 см вод. ст. и давлением поддержки 10 см вод. ст., от 4 до 24 вдохов в мин. и ПДКВ – 2 см вод. ст.; проводилась ингаляция изофлураном 2,5% – 1 мин., 2% – 1 мин., далее 1-1,2 % в качестве поддерживающей гипнотической концентрации.
Инфильтрация места разреза бупивакаином, пауза 5 мин., общая доза бупивакаина (инфильтрация и орошение) не превышала 2 мг/кг. Сразу после инфильтрации места разреза бупивакаином – болюс тилетамина/золазепама в расчете от 1 до 2 мг/кг массы пациента, последовательно подключалась инфузия тилетамина/золазепама с постоянной скоростью 2 мг/кг/час.
Когда хирург начинал накладывать швы на кожу, скорость инфузии тилетамина/золазепама снижалась в 2 раза, после наложения на кожу завершающего шва инфузия тилетамина/золазепама полностью прекращалась. На испарителе изофлурана выставляли 0, фиксирующие вязки снимали, далее производили санацию ротоглотки, после чего пациента поворачивали на бок до момента пробуждения.
Параметр «время экстубации» у всех пациентов, кроме одного, был одинаковым, согласно показателям мультигазового блока, экстубация происходила при значении МАК 0,3 и один раз – при МАК 0,2. Режим ИВЛ не менялся до тех пор, пока МАК не становился 0,8, после прохождения отметки 0,8 количество принудительных вдохов последовательно снижалось до минимального значения, которое способен дать наркозно-дыхательный аппарат (до 4), количество самостоятельных вдохов составляло от 12 до 20, при прохождении отметки МАК 0,4 пациента переводили на полностью спонтанное дыхание с последующей экстубацией. У всех 26 пациентов экстубация проводилась до возникновения кашля.
Указанные значения несколько ниже МАК пробуждения, авторы статьи связывают это с тем, что у пациентов не возникало серьезных поводов для пробуждения, а также объясняют действием тилетамина/золазепама.
Результаты
Скорость пробуждения5 из 13 пациентов, получающих робенакоксиб, принимали лежачую позу на животе быстрее в среднем на 12 мин., чем в группе животных, получающих мелоксикам. Остальные пациенты принимали указанную позу примерно в одинаковое время (± 5 мин.). Подобный результат в целом малоинформативен, однако, в рамках данной статьи авторы решили упомянуть об этом, чтобы акцентировать внимание на важности самого события, когда пациент самостоятельно принимает нормальную лежачую позу на животе. Эту информацию следует зафиксировать в анестезиологической карте, поскольку она косвенно отражает момент нормализации мышечной активности у пациента, скорость восстановления его сознания, а также интенсивность ноцицептивной импульсации. Кроме того, на наш взгляд, для пациента с пока еще спутанным в той или иной мере после общей анестезии сознанием такое положение гораздо более безопасно, чем положение на спине или на боку, конечно, при условии, что пациент принял его самостоятельно.
Наличие аппетита. 8 пациентов в группе с применением робенакоксиба проявили аппетит на 22 мин. (± 2,75 мин.) раньше, чем в группе с применением мелоксикама. 9 пациентов в первой группе на сутки раньше, чем во второй, полностью восстановили аппетит.
Наличие рвоты. В группе с применением мелоксикама случился один эпизод рвоты на 3-й день после операции, возможно, никак не связанный с побочными эффектами мелоксикама.
В группе с применением робенакоксиба рвоты не отмечалось.
Активность пациентов в послеоперационный период. При контрольном осмотре на 4-й день после операции владельцам животных был задан один и тот же вопрос: «На какой день после проведения операции, на ваш взгляд, собака вернулась к нормальной (привычной для нее) двигательной активности, такой же, как и до операции, или наиболее близкой к таковой?».
В группе с применением робенакоксиба 2 пациента вернулись к нормальной активности на 2-й день после операции, 5 пациентов – на 3-й день, 4 пациента – на 4-й день, 2 пациента были менее активны и на 4-й день после операции.
В группе с применением мелоксикама 2 пациента вернулись к нормальной активности на 2-й день после операции, 9 пациентов – на 4-й день, 2 пациента не вернулись к нормальной активности на 4-й день после операции.
Выводы
Есть множество критериев оценки послеоперационной боли у наших пациентов, но ни один из них нельзя назвать абсолютным, только совокупность признаков может дать очень приблизительное суждение о наличии и интенсивности боли у животного.Тем не менее, самыми объективными неинструментальными критериями мы считаем наличие у пациента нормального аппетита и привычной (нормальной) двигательной активности. Появление аппетита в период пробуждения, а самое главное (на наш взгляд) – ранее восстановление нормального аппетита у большего количества пациентов в послеоперационный период, в группе робенакоксиба, говорит о сравнительно более высокой эффективности робенакоксиба как средства, позволяющего снизить послеоперационную болезненность.
Кроме того, в данном наблюдении пациенты в группе робенакоксиба, раньше возвращались к привычной (нормальной) двигательной активности в послеоперационный период. На наш взгляд, это связано с более эффективным уменьшением интенсивности эпикритической и протопатической боли.
Безусловно, количество наблюдаемых пациентов должно быть больше, а количество препаратов НПВП в группах – разнообразнее, однако мы используем те ресурсы времени, пациентов и оборудования, которые у нас имеются.
vetpeterburg