В российской ветеринарной медицине, также как и в зарубежной, существует много предрассудков относительно каждой специализации, но анестезиология по праву занимает первое место по количеству страхов и легенд, связанных с применением наркоза, как среди владельцев, так и среди практикующих врачей. Пожалуй, наиболее часто встречающееся ложное убеждение гласит, что пожилым животным наркоз противопоказан. При этом примерно 30% пациентов ветеринарных клиник являются гериатрическими (Wise, 2002), и многие из них нуждаются в диагностических и хирургических процедурах, требующих наркоза или седации. Стоит заметить, что возраст сам по себе не является болезнью, но у животных старше 12 лет чаще развиваются сердечно-сосудистые или эндокринные заболевания, которые могут усложнять ведение таких пациентов во время анестезии, однако это не должно становиться причиной отказа от операции.
Клинический случай
Рассмотрим анестезиологический подход к пожилому животному на клиническом примере нашего пациента.Пациент: 20-летний кот (самец), метис, вес 2,5 кг, некастрированный и невакцинированный.
Анамнез: спрыгнул со стола, сломал лапу. Владельцы не обращались ранее в ветеринарные клиники, так как кот ничем не болел. Препараты не назначались, хронических заболеваний не отмечалось. Общее состояние – в норме. Со слов владельцев, за последний год питомец похудел. В этот же период времени у кота появилась рвота, периодичность которой варьировалась от одного до нескольких раз в неделю (иногда еще реже). Вместо сухого корма (который питомец ел постоянно) стали давать паштеты. Кот периодически отказывался от влажного корма, просил еду, иногда получал сырую куриную печень. Аппетит в целом сохранен, потребление жидкости не отслеживали.
Осмотр: видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, СНК – 1,5, кахексия, t – 38,0° С, артериальное давление – 280/179 (212), аускультация – систолический шум 3/6.
У пациентов этой возрастной группы с большой долей вероятности встречаются хронические заболевания, которые ранее могли быть недиагностированными. Кроме того, процесс старения вызывает прогрессирующее и необратимое снижение функциональных резервов основных систем органов, что приводит к измененному ответу на многие факторы, такие как стресс, боль, анестетики (Carpenter, 2005). Изменения функций органов могут протекать латентно до тех пор, пока пациент не подвергнется стрессу из-за болезни, пребывания в клинике или анестезии.
Анестезиолог должен учитывать все перечисленные особенности гериатрических животных при планировании и подготовке пациентов к наркозу. Следует провести тщательное клиническое обследование, которое будет являться основой для составления протокола анестезии. Важно дифференцировать гериатрического пациента с доброкачественными возрастными изменениями и пациента с дегенеративной органной дисфункцией или клиническим заболеванием, что позволит внести соответствующие изменения в протокол анестезии.
Пациенту были назначены и проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: биохимический и общий клинический анализы крови, определение уровня Т4, УЗИ сердца. Полученные результаты в совокупности с данными анамнеза и осмотра выявили гипертиреоз (Т4 – 103 нмоль/л), хроническую болезнь почек (креатинин – 170,7 мкмоль/л, мочевина – 46 ммоль/л), анемию (гематокрит – 25%), обструктивную гипертрофическую кардиомиопатию (ОГКМП) с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Пациент был осмотрен терапевтом, после чего ему была назначена медикаментозная терапия:
- амлодипин (5 мг) – перорально по 1/6 таблетки 1 раз в сутки для контроля гипертензии;
- апкард (0,75 мг) – перорально по 1/3 таблетки 1 раз в сутки в течение 3 дней (под контролем ЧДД);
- диетический рацион с использованием корма Hill's y/d.
Исходя из описанных выше особенностей гериатрических пациентов можно сделать вывод о том, что первостепенными задачами анестезиолога являются определение основных физиологических и метаболических нарушений конкретного пациента и выбор протокола, минимизирующего влияние на компенсаторные механизмы.
Вернемся к нашему пациенту. Спустя неделю после начала приема амлодипина артериальное давление у кота снизилось до целевой нормы – 160–170/95–110 (120–135) мм рт. ст. Застой в малом круге кровообращения (МКК) не регистрировался. Пациент был взят на плановую операцию – остеосинтез бедренной кости.
Анестезиологический план
Основные задачи:- минимизировать глубину анестезии;
- сохранить артериальное давление на уровне, близком к показателям АД вне анестезии;
- поддерживать температуру тела в пределах физиологической нормы.
Анестезиологический протокол:
Премедикация: буторфанол 0,4 мг/кг
Препараты, вводимые перед анестезией, помогают уменьшить беспокойство животных, что имеет особое значение для гериатрических пациентов, более склонных к стрессу.
Премедикация также способствует обеспечению мультимодальности анестезии, снижает количество требуемых анестетиков и обеспечивает обезболивание, однако требуется тщательный подбор доз, особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Индукция: пропофол 20 мг
Перед индукцией показана предварительная оксигенация в течение 5 минут с использованием плотно прилегающей маски (при отсутствии сопротивления со стороны животного). Альтернативным вариантом является метод высокопоточной оксигенотерапии.
Гериатрическим животным препараты для индукции следует вводить медленно, поскольку требуется больше времени для достижения эффекта, а пожилой возраст может снизить количество необходимого индукционного агента (Neiger-Aeschbacher, 2007).
Поддержание: изофлуран 0,5–0,7% об. (фото 1)
Поддержание c помощью ингаляционных анестетиков (ИА), например изофлурана, севофлурана, имеет свои преимущества и недостатки. ИА просты в управлении и практически не метаболизируются печенью, однако они оказывают угнетающее дозозависимое действие на сердечно-сосудистую и респираторную системы, что может привести к гипотензии и гиперкапнии. По этой причине необходимо снижать концентрацию ИА до минимально возможной. Также следует помнить, что у пожилых пациентов снижена потребность в ингаляционных средствах.
Проводниковая блокада бедренного и седалищного нервов: бупивакаин 0,5% + морфин
Включение в протокол методов регионарных блокад имеет дополнительное преимущество, позволяя снизить количество внутривенных анальгетиков, а также блокировать стрессовую реакцию на хирургическое вмешательство. К тому же с помощью подобного мультимодального подхода можно минимизировать глубину анестезии.
Если отсутствует возможность применения проводниковой анестезии, следует отдать предпочтение внутривенным анальгетикам короткого действия, таким как фентанил и ремифентанил.
Интраоперационный мониторинг (фото 2).
Время анестезии составило 60 мин. В течение этого времени показатели жизнедеятельности пациента поддерживались в следующих пределах: ЧСС – 170–200, ЧДД – 28–31, t – 37,6–38,0° С, АД – 160–170/95–110 (120–135), EtCO2 – 28–34 мм рт. ст.
Достичь этого удалось благодаря использованию минимальных концентраций ингаляционного анестетика в сочетании с регионарной техникой анестезии. В результате наш пациент находился в 3/1 стадии наркоза. Это обеспечило минимальную сердечно-сосудистую и дыхательную депрессию, а также быстрое пробуждение.
Гериатрические пациенты нуждаются в тщательном наблюдении (Neiger-Aeschbacher, 2007). Объем мониторинга зависит от заболевания, проводимых процедур и наличия соответствующего оборудования, но мониторинг должен быть максимально полным и непрерывным. Особое внимание следует уделить контролю артериального давления и температуры тела.
Для поддержания температуры тела мы используем комбинацию «водная грелка – плед – стрейч-пленка» (фото 3). Это позволяет создать эффект парника и предотвратить потерю тепла с поверхности тела пациента. Гипотермия имеет такие серьезные последствия для пожилых животных, как снижение сердечного выброса, аритмия, нарушение почечной перфузии и длительный реверс анестезии.
Послеоперационный период
Гериатрические животные более подвержены стрессу, чем молодые животные, поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы обеспечить им комфортное пребывание в ОРИТ (фото 4).Согревание пациента и контроль температуры тела следует продолжать до тех пор, пока животное не сможет самостоятельно ее поддерживать. Переохлаждение вызывает тремор, который увеличивает потребление кислорода на 200–300%, что может привести к гипоксии и снижению сердечно-сосудистого резерва, поэтому в период пробуждения пациенту требуется дополнительная кислородная поддержка.
Следует регулярно оценивать уровень боли и обеспечивать адекватную анальгезию.
Также необходимо контролировать состояние пациента в течение 1–2 недель после проведения анестезии из-за возможности обострения хронических заболеваний.
Выводы
Несмотря на то что возраст – это не болезнь, смертность от анестезии собак и кошек в возрасте старше 12 лет значительно превышает (у собак – в 7 раз, у кошек – в 2 раза) смертность молодых особей данных видов (Brodbelt, 2007), однако это не должно являться препятствием к проведению оперативного вмешательства.Для оказания эффективной помощи и снижения анестезиологических рисков ветеринарный врач должен знать физиологические изменения у гериатрических пациентов, проявлять внимательность и осторожность при подготовке животных к наркозу, обеспечивать максимальный интраоперационный контроль за их состоянием и комфортное пребывание в клинике в период их восстановления.
Список литературы:
- Karol A. Mathews et al. Analgesia and Anesthesia for the Ill or Injured Dog and Cat, John Wiley & Sons Inc, 2018.
- Paulo Steagall, Sheilah Robertson, Polly Taylor. Feline Anesthesia and Pain Management, John Wiley & Sons Inc, 2018.
- Lindsey B. C. Snyder et al. Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease, by John Wiley & Sons Inc, 2015.
- Ссылка
- Emma Archer. Canine and feline geriatric anaesthesia. The Veterinary Nurse, October 2012.
vetpeterburg