Обструкция пищевода инородным телом (ИТ) – часто встречающееся заболевание у собак, которое может иметь множество осложнений. Наиболее тяжелые последствия, такие как перфорация пищевода, пищеводное кровотечение, напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум, аорто-пищеводный свищ и перфорация аорты, могут привести к смерти в ближайшие минуты и часы после извлечения инородного тела. Длительное нахождение инородного тела в пищеводе способствует развитию тяжелого эзофагита, стриктуры пищевода и аспирационной пневмонии. Осведомленность анестезиолога и хирурга о возможных последствиях эзофагеальных обструкций позволит максимально эффективно оказать экстренную помощь пациенту при развитии жизнеугрожающих осложнений.
Клинические признаки: частые рвотные позывы, сглатывание, рвота, регургитация, гиперсаливация, анорексия, боль, респираторный дистресс-синдром.
Тяжесть симптомов зависит от размера инородного тела, длительности его нахождения в пищеводе (более 3 дней) и наличия стриктуры/перфорации пищевода с последующим вовлечением в патологический процесс других структур грудной полости (плеврит, медиастенит, абсцесс). Также предрасполагающими факторами для развития осложнений можно считать маленький вес пациента (менее 10 кг) и костную структуру ИТ (рис. 1).
Особенности предоперационной подготовки
Обструкция пищевода считается неотложным состоянием, требующим немедленного лечения. Оценку состояния животного и последующую подготовку к хирургической операции необходимо провести в кратчайшие сроки. Поскольку наличие ИТ в пищеводе, как правило, сопровождается выраженным болевым синдромом, прежде чем проводить диагностические исследования, рекомендуется обеспечить пациенту адекватную анальгезию.Осмотр начинается с оценки уровня сознания, степени дегидратации, интенсивности боли, качества дыхания. К обязательным исследованиям можно отнести рентген/КТ (предпочтительнее) грудной полости и анализы крови.
ИТ в основном локализуются в областях анатомического сужения пищевода: в верхнем пищеводном сфинктере, при входе в грудную полость, в основании сердца (рис. 2) и на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. После определения места обструкции и оценки структур грудной полости на наличие таких сопутствующих патологий, как пневмония (рис. 3), пневмоторакс, пневмомедиастинум и др., необходимо обсудить с владельцем пациента варианты извлечения ИТ, ожидаемые осложнения и прогноз. Обязательно следует осведомить владельца о возможном ухудшении состояния животного непосредственно после извлечения ИТ.
Анестезиологический план
Поскольку большинство ИТ удается извлечь эндоскопическим путем, оптимальная схема анестезии будет состоять из гипнотика (пропофол), ингаляционного анестетика (изофлуран, севофлуран) и анальгетика. Анальгетик подбирается из доступных в клинике препаратов после оценки интенсивности боли и длительности нахождения инородного тела в пищеводе. Хорошим вариантом будет применение опиоидов с разной анальгетической активностью в минимально эффективных дозах:- буторфанол – 0,2–0,4 мг/кг в/в 1 раз в 6 ч или ИПС 0,1–0,2 мг/кг/ч;
- фентанил – 2–5 мкг/кг в/в болюсно и далее 3–7 мкг/кг/ч ИПС в/в;
- морфин – 0,25–0,5 мг/кг в/в каждые 2–4 ч или 0,1–0,2 мг/кг/ч.
При высокой интенсивности боли рекомендуется использовать комбинацию опиоидного анальгетика (фентанил или морфин) с кетамином и лидокаином в виде ИПС. При отсутствии опиоидов можно рассмотреть использование НПВС, а также внутривенное введение лидокаина в дозировке 25–50 мкг/кг/мин с первоначальным болюсом 0,5–1 мг/кг.
В медикаментозный план также следует включить противорвотные препараты (маропитант 1 мг/кг), ингибиторы протонной помпы (омепразол) – 0,5–1 мг/кг и сукральфат – 250 мг каждые 8–12 ч (собакам с массой тела до 20 кг назначают 500 мг каждые 6–8 ч, собакам с массой тела более 20 кг – 1–2 г каждые 6–8 ч).
Готовность к оказанию экстренной помощи в случае развития жизнеугрожающих осложнений является одной из первостепенных задач для анестезиолога, наряду с качественным анестезиологическим сопровождением, непрерывным мониторингом основных параметров жизнедеятельности и адекватной интенсивной терапией.
Наиболее тяжелые осложнения:
- Аорто-пищеводный свищ. Встречается очень редко, но характеризуется самым высоким процентом смертности. Требует быстрого вмешательства для обеспечения выживания пациента. Предрасполагающими факторами к образованию аорто-пищеводной фистулы являются длительное нахождение инородного тела в просвете пищевода над основанием сердца, остроконечная форма инородного тела. При соответствующей рентгенологической картине рекомендуется дополнительно провести компьютерную томографию для более точного понимания тяжести патологического процесса, оценки размера, формы и расположения инородного тела, что позволит принять правильное решение о необходимости торакотомии. При серьезном подозрении на наличие аорто-пищеводной фистулы анестезиологу необходимо быть готовым к экстренному интраоперационному переливанию крови.
- Перфорация пищевода. Пищеводная перфорация встречается достаточно редко и, по статистике, составляет от 3 до 36% всех случаев ИТ пищевода. Рентгенологические данные, позволяющие предположить перфорацию, могут включать выпот в средостении, пневмомедиастинум, выпот в плевральной полости или пневмоторакс. Однако в 80% случаев перфорации эти данные могут отсутствовать, что создает у врача ощущение мнимого благополучия и грозит непростительной задержкой в оказании помощи. Стоит отметить, что инсуффляция, используемая во время эзофагоскопии, может вызвать тяжелый пневмомедиастинум и/или пневмоторакс у животных с перфорацией пищевода, поэтому следует попытаться определить перфорацию как можно раньше.
- Пищеводное кровотечение – редкое, но опасное осложнение. Может быть достаточно интенсивным и привести к летальному исходу за короткое время. Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения.
- Пневмоторакс (напряженный пневмоторакс) может возникать вторично по отношению к разрыву или перфорации пищевода. На развитие данного осложнения могут указывать затруднения при вентиляции пациента после удаления ИТ, повышение ЧДД, десатурация. Это неотложное состояние, требующее проведения торакоцентеза и установки торакальных дренажей. Однако пневмоторакс может развиться и спустя несколько суток после удаления ИТ, поэтому следует обсудить с владельцем тактику действий при появлении у питомца опасных симптомов.
- Аспирационная пневмония (АП), по данным нескольких исследований, встречается с частотой 8,8–9,4%. АП может возникать вторично по отношению к общей анестезии, регургитации из-за наличия ИТ или после удаления ИТ, во время периода послеоперационного восстановления. Важно принимать меры предосторожности при проведении анестезии таких пациентов (поскольку они имеют повышенный риск развития АП под наркозом), а также в периоды индукции и восстановления. В качестве профилактики аспирации все пациенты должны быть интубированы. До и во время индукции животное находится в положении с максимально поднятым головным концом, необходимо подготовить вакуумный аспиратор для своевременного удаления жидкости из пищевода. В период восстановления сознания пациента также рекомендуется удержание тела животного в вертикальном положении с целью снижения риска пассивного затекания остаточной жидкости из пищевода в дыхательные пути (рис. 4). Экстубацию следует проводить как можно позднее.
Аспирационная пневмония вызывает нарушение функции газообмена в легких, а боль чаще всего сопровождается выраженным диспноэ, поэтому первоначальная помощь должна быть направлена на обеспечение адекватной оксигенации путем подачи кислорода. Пациенты с респираторными расстройствами особенно подвержены стрессу и нуждаются в седации и анальгезии до начала лечения.
Для кислородной терапии вариантами выбора будут назальный катетер или канюли, при их отсутствии можно использовать кислородную маску или клетку с подачей кислорода.
Заключение
Таким образом, при поступлении в клинику пациента с подозрением на ИТ пищевода нужно всегда помнить, что такой пациент нуждается во внимательном подходе, диагностике, выборе оптимальной тактики лечения и тщательном просчете возможных осложнений, как немедленных, так и отсроченных.В таблице 1 представлены наиболее серьезные осложнения, с которыми специалисты нашей клиники столкнулись при удалении ИТ пищевода за последние 6 месяцев. 4 пациента, не представленных в таблице, не имели осложнений и были выписаны сразу после эндоскопического извлечения ИТ. Еще 5 пациентов с ИТ пищевода имели легкую степень эзофагита и полностью восстановились после медикаментозной терапии препаратами сукральфата и ингибиторов протонной помпы, что было подтверждено при проведении повторной эзофагоскопии.
Большинство представленных пациентов поступили к нам после лечения в сторонних клиниках с диагнозами «защемление шейных позвонков», «отравление», «инфекция». Данное обстоятельство повлекло за собой промедление в оказании помощи, что привело к развитию жизнеугрожающих осложнений и даже смерти.
Список литературы:
- Karol A. Mathews. Analgesia and Anesthesia for the Ill or Injured Dog and Cat, 2018.
- Veterinary Anesthesia and Analgesia, the Fifth Edition of Lumb and Jones, 2015.
- Medical management of esophageal perforation secondary to esophageal foreign bodies in 5 dogs, Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, pp 1–5, 2018, doi: 10.1111/vec.1275.
- Complications following removal of oesophageal foreign bodies: a retrospective review of 349 cases, Australian Veterinary Journal, Volume 97, № 4, April, 2019.
- Removal of oesophageal foreign bodies: comparison between oesophagoscopy and oesophagotomy in 39 dogs, Journal of Small Animal Practice, 56: 613–617, 2015.
- Endoscopic and surgical removal of oesophageal and gastric fishhook foreign bodies in 33 animals Journal of Small Animal Practice, 2017.
- Results of Transthoracic Esophagotomy Retrieval of Esophageal Foreign Body Obstructions in Dogs: 14 Cases, Journal of the American Animal Hospital Association, Vol. 42, November/December, 2006.
- Oesophageal and gastric endoscopic foreign body removal: complications and follow-up of 102 dogs Journal of Small Animal Practice, 50: 649–654, 2009.
Другие статьи рубрики
vetpeterburg