г. Санкт-Петербург.
Введение
Ортодромная атриовентрикулярная (АВ) реципрокная тахикардия (ОАВРТ, англ. orthodromic atrioventricular reciprocating tachycardia; OAVRT) – это аритмия, возникающая вследствие наличия дополнительных проводящих путей.Дополнительные проводящие пути (ДПП) – это аномальные мышечные пучки, известные также как пучки Кента. Они пронизывают фиброзный скелет сердца и обеспечивают непосредственное электрическое соединение между миокардом предсердий и желудочков, минуя специализированную проводящую систему сердца.
ДПП способны проводить электрические импульсы в различных направлениях: антеградно (от предсердий к желудочкам), ретроградно (от желудочков к предсердиям) или в обоих направлениях.
Антеградное проведение импульса по пучку приводит к предвозбуждению желудочков. Это означает, что фронт волны деполяризации настигает желудочек быстрее, чем в норме, когда импульс проходит через атриовентрикулярный узел (АВ-узел). В результате импульс синусового узла (СУ) проходит и по добавочному пути, и по АВ-узлу. Из-за декрементного проведения по АВ-узлу импульс быстрее проходит через ДПП.
На ЭКГ классическими признаками предвозбуждения желудочков являются следующие:
- Короткий интервал PQ: менее 60 мс у собак и менее 50 мс у кошек.
- Дельта-волна (δ-волна): аномальное изменение начального сегмента комплекса QRS.
- Широкий комплекс QRS: более 70 мс у собак и более 40 мс у кошек. Ширина комплекса QRS зависит от локализации дополнительного пути: чем раньше происходит активация желудочков через этот путь, тем большая масса миокарда оказывается в состоянии предвозбуждения, что приводит к более значительным изменениям в морфологии комплекса QRS.
- Изменения сегмента ST и зубца T: аномальная деполяризация желудочков влияет на процесс реполяризации, что приводит к изменениям сегмента ST и зубца T. На ЭКГ можно наблюдать асимметричный зубец T и смещение сегмента ST.
Ретроградное проведение по дополнительному проводящему пути является обязательным условием для поддержания ортодромной реципрокной атриовентрикулярной тахикардии. Эта тахикардия задействует анатомический круг макрориентри. Аритмия запускается внезапно, когда наджелудочковая экстрасистола проводится по АВ-узлу на желудочки и достигает дополнительного пучка, который уже находится в состоянии возбуждения. Далее импульс ретроградно возвращается к предсердиям и снова проводится через АВ-узел к желудочкам (рис. 1).
Желудочковый эктопический стимул также может привести к запуску тахикардии, когда импульс проводится от желудочков к предсердиям по ДПП, далее по нормальной проводящей системе через АВ-узел повторно деполяризует желудочки и опять возвращается ретроградно по дополнительному пути к предсердиям.
ЭКГ-критерии ортодромной реципрокной атриовентрикулярной тахикардии включают:
- Регулярный ритм с узкими QRS-комплексами. В редких случаях возможны изменения интервалов при наличии нескольких проводящих путей или различной скорости проведения по быстрым и медленным узловым путям.
- Частоту ритма. У собак она составляет 190–300 уд/мин, у кошек – более 300 уд/мин.
- Электрическую альтернацию QRS-комплекса. Представляет собой циклическое изменение амплитуды от комплекса к комплексу, наблюдается достаточно часто.
- Наличие зубца Р' с вариабельной осью, но с направлением вектора снизу вверх. У собак зубец Р' чаще всего можно обнаружить на сегменте ST2.
Сочетание предвозбуждения желудочков во время синусового ритма и периодов клинически значимой наджелудочковой тахикардии называется синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта.
Клинический случай
Пациент: 11-месячная беспородная кошка.Владельцы животного обратились в стороннюю клинику для проведения плановой кастрации. Клинически питомец был здоров. Владельцы не отмечали никаких изменений в состоянии здоровья кошки.
Перед хирургическим вмешательством было рекомендовано провести скрининговое исследование сердца. Во время эхокардиографии кардиолог обнаружил эксцентрическую гипертрофию левого желудочка. Также была зафиксирована тахикардия с частотой сердечных сокращений 300–350 уд/мин, подтвержденная электрокардиограммой (ЭКГ; рис. 2).
Тахикардия была классифицирована как наджелудочковая на основании узких QRS-комплексов. Клинически у кошки не наблюдалось ухудшения состояния. Эпизод аритмии прекратился самостоятельно через 30 минут.
Для дальнейшего мониторинга и оценки состояния сердца владельцы были направлены в клинику доктора Сотникова с целью проведения суточного холтеровского мониторинга.
Диагностика
В период суточного мониторинга была выявлена устойчивая наджелудочковая тахикардия. Аритмия была остановлена желудочковой экстрасистолой спустя 3,5 часа от начала старта. Помимо эпизода устойчивой тахикардии, комплексы базового синусового ритма были широкими, а интервал PQ – коротким, менее 50 мс (рис. 3.1, 3.2; обратите внимание на короткий интервал РQ на рис. 3.2).
После суток мониторинга во время снятия электродов с кожи кошка начала проявлять признаки ажитации, после чего развилось тахипноэ. В связи с этим владельцы экстренно обратились в клинику. При обследовании у животного была диагностирована тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) в диапазоне 300–350 уд/мин (рис. 4). Аритмия купировалась введением дилтиазема в дозе 2 мг/кг перорально (рис. 5).
На базовой ЭКГ обнаружены признаки предвозбуждения желудочков (короткий PQ-интервал, широкий QRS-комплекс и дельта-волна в начале комплекса QRS в отведении V5) (рис. 6).
По результатам ЭхоКГ был заподозрен врожденный порок: частичная форма общего атриовентрикулярного канала без признаков легочной гипертензии.
Согласно данным литературных источников, ОАВРТ нередко встречается вместе с пороками сердца, возникающими вследствие нарушений формирования предсердно-желудочковой перегородки и аномалий развития эндокардиальных подушек5,6,8.
Золотым стандартом лечения данного нарушения ритма в медицине человека является радиочастотная абляция (РЧА). В ветеринарной практике применение РЧА в настоящее время ограничено. Данная методика остается редко используемой в клинической ветеринарной медицине. На сегодняшний день не описано ни одного случая применения РЧА дополнительных проводящих путей у кошек. Поэтому при отсутствии возможности выполнить РЧА при выявлении ОАВРТ у собак и кошек прибегают к медикаментозному лечению – использованию препаратов из групп блокаторов кальциевых каналов, блокаторов калиевых каналов, бета-адреноблокаторов, блокаторов натриевых каналов. В случае неэффективности медикаментозной терапии применяется синхронизированная электрическая кардиоверсия1.
Однако консервативная терапия может быть опасна при наличии у пациента фибрилляции предсердий с предвозбуждением (характеризуется постоянным нерегулярным ритмом), так как блокада проведения по АВ-узлу приведет к постоянному проведению импульсов с предсердий на желудочки через дополнительный пучок с очень большой частотой!
В описанном случае препаратом выбора стал «Дилтиазем» – блокатор кальциевых каналов, который замедляет проведение импульса по АВ-узлу. Этот эффект препарата нарушает условия поддержания аритмии в заданном контуре макрориентри (АВ-узел – желудочки – дополнительный пучок – предсердия – АВ-узел).
Аритмия хорошо контролировалась медикаментозным лечением, клинически кошка была стабильна. В связи с этим было принято решение провести плановую кастрацию. Перед визитом в клинику было рекомендовано профилактировать стресс с помощью препарата «Габапентин». Дополнительно для минимизации стресса хирург и анестезиолог организовали рабочий процесс таким образом, чтобы животное находилось в клинике максимально короткий промежуток времени. После хирургического вмешательства кошка была выписана в удовлетворительном состоянии.
Спустя 2 месяца после хирургического вмешательства кошка была повторно доставлена на прием к лечащему кардиологу из-за внезапно развившейся вялости. При осмотре у животного вновь была выявлена наджелудочковая тахикардия. В связи с этим было принято решение о пробной замене «Дилтиазема» на «Соталол» (препарат группы блокаторов калиевых каналов + бета-адреноблокаторов) в дозе 2 мг/кг. Препарат дали кошке во время приема, и через 20 минут тахикардия сменилась на синусовый ритм.
На данный момент кошка на постоянной основе получает «Соталол» в дозе 2 мг/кг каждые 12 часов. Об ухудшении состояния питомца владельцы более не сообщали.
Обсуждение
Дополнительные проводящие пути и связанные с ними тахиаритмии хорошо изучены у людей. Существует несколько опубликованных крупных исследований, где описаны клинические аспекты и лечение почти у 200 собак. Есть немало публикаций, где описан хороший результат после применения РЧА у собак.Опубликованных данных о наличии ДПП у кошек гораздо меньше, и большинство из них представлено в виде описания единичных клинических случаев. В двух ретроспективных исследованиях, включавших 17 и 23 кошки с предвозбуждением желудочков3,9, были описаны клинические проявления патологии, методы лечения и средние показатели выживаемости.
Наиболее частой причиной выявления ДПП было резкое ухудшение состояния из-за старта тахиаритмии (ОАВРТ). Клинически это проявлялось в виде летаргии, слабости, анорексии и синкопальных состояний. Часть кошек поступали с признаками застойной сердечной недостаточности (кардиогенный отек легких, гидроторакс, гидроперикард). У меньшинства животных предвозбуждение желудочков выявляли случайно.
Большинство кошек в обеих статьях были беспородными. Среди породистых животных были зарегистрированы представители следующих пород: мейн-кун, персидская, норвежская лесная, ориентальная, русская голубая, сибирская.
Средний возраст кошек в группе из 17 животных составлял 5,4 года (0,3–11,9 лет)9, в группе из 23 кошек средний возраст был 2,5 года (0,55–14,7 лет)3.
При анализе ЭКГ у 23 кошек в период синусового ритма с предвозбуждением были зафиксированы следующие параметры: ЧСС – от 110 до 240 уд/мин, длительность комплекса QRS – 60 мс, укороченный интервал PQ – от 20 до 50 мс, а также определялась дельта-волна в начале комплекса QRS. Во время эпизодов тахикардии средняя частота сердечных сокращений составляла 375 уд/мин (диапазон: 310–420 уд/мин), продолжительность комплекса QRS сокращалась до 30 мс3.
В ретроспективном исследовании, включавшем 17 кошек, были получены аналогичные электрокардиографические данные9. У одной кошки была заподозрена антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия. Эта аритмия возникает, когда ДПП проводит импульс антеградно от предсердий к желудочкам, а ретроградная часть контура представлена атриовентрикулярным узлом. Данное предположение было основано на наличии эпизодов тахикардии с широкими комплексами QRS.
В исследовании с участием 23 кошек также были зафиксированы случаи аритмий с широкими комплексами QRS. У одной из этих кошек, помимо желудочковой тахикардии и наджелудочковой тахикардии с аберрантностью, в дифференциальной диагностике была рассмотрена вероятность наличия антидромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии3.
На ЭхоКГ у 13 из 23 кошек выявили ГКМП-фенотип, у 7 из них были признаки расширения левого предсердия. Кроме того, в данном исследовании была выявлена одна кошка с ДКМП-фенотипом, у которой после успешного контроля аритмии произошло обратное ремоделирование геометрии сердца, что указывает на вторичный характер ДКМП. В качестве потенциальных механизмов, приводящих к дилатации желудочков, рассматривались длительно сохраняющаяся тахиаритмия, а также межжелудочковая и внутрижелудочковая диссинхрония, вызванная длительным предвозбуждением желудочков даже при нормальной частоте сердечных сокращений3.
В исследовании, охватывающем популяцию из 17 кошек, у трех был описан фенотип гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Авторы данной статьи ссылаются на несколько источников, в которых рассматриваются единичные случаи, и на одну публикацию, где анализируются небольшие группы собак и кошек с феноменом предвозбуждения желудочков. В большинстве случаев у кошек с этим патологическим состоянием также наблюдался фенотип ГКМП9.
На основании этих данных был сделан вывод, что частота встречаемости ГКМП у кошек, вероятно, связана с её широким распространением среди представителей этого вида. Хотя у людей ГКМП-фенотип может сочетаться с ДПП при наличии метаболических и гликогеновых заболеваний, таких как синдром PRKAG2 и болезнь Данона, в ветеринарной медицине на текущий момент такие данные отсутствуют.
Другие зарегистрированные сердечные заболевания, сопутствующие наличию ДПП у кошек, включали аномалию Эбштейна, кардиомиопатию неспецифического типа, дефект межпредсердной перегородки. Нечасто описывалось предвозбуждение желудочков у кошек при нормальной структуре сердца. Вероятно, это связано с редкостью проведения ЭКГ в рутинной диагностике.
Для долгосрочного лечения чаще всего использовались препараты из групп бета-адреноблокаторов («Атенолол»), блокаторов калиевых каналов («Соталол», реже – «Амиодарон») и блокаторов кальциевых каналов («Дилтиазем») в монорежиме. При отсутствии эффекта или развитии клинически значимых побочных эффектов (летаргия, рвота, анорексия) производилась замена препарата на альтернативное средство из другой группы. Для лучшего контроля тахиаритмии описаны сочетания препаратов из указанных групп с нередким развитием нежелательных побочных эффектов. В ретроспективном исследовании3 было отмечено, что у одного пациента с неэффективным контролем ОАВРТ при использовании препарата «Атенолол» добавление «Дигоксина» привело к развитию анорексии и рвоты. В качестве медикаментозной кардиоверсии внутривенно вводили препараты из группы блокаторов натриевых каналов класса Ib или из группы блокаторов кальциевых каналов, либо бета-адреноблокаторы.
Средняя выживаемость в группе из 23 кошек с клиническими признаками составила 1872 дня, без симптомов – более 2472 дней. Одну кошку эвтаназировали через 187 дней из-за прогрессирования сердечной недостаточности и плохого контроля аритмии3.
В группе из 17 кошек медианное время выживания составило 1882 дня (2–1882 дня). Одна кошка погибла через 2 дня после поступления в клинику из-за развития артериальной тромбоэмболии9.
Заключение
На данный момент знания о предвозбуждении желудочков и ОАВРТ у кошек довольно скудные. Тем не менее анализ доступных данных позволяет сделать вывод, что эти патологии чаще всего проявляются в молодом возрасте. Выявление патологии возможно при базовом клиническом осмотре, особенно в случае тахикардии.Бессимптомное проявление предвозбуждения желудочков можно выявить с помощью ЭКГ. Вероятно, целесообразно включить в рутинное обследование и контроль ритма (проведение базовой ЭКГ в 12 отведениях) вместе со скрининговым ЭхоКГ всем пациентам перед хирургическим вмешательством даже в молодом возрасте. Своевременная диагностика и назначение соответствующего лечения могут значительно улучшить качество и продолжительность жизни кошек.
Список литературы:
- Исса З. Ф., Миллер Д. М., Зайпс Д. П. Клиническая аритмология и электрофизиология, 2021.
- Роберто Сантилли, Н. Сидни Мойс, Роман Парье, Мануэла Перего. Электрокардиография у собак и кошек. Диагностика аритмий, 2024.
- Gavic E. A., Stauthammer C. D., Masters A. K., et al. Clinical, electrocardiographic, and diagnostic imaging features and outcomes in cats with electrocardiographic diagnosis of ventricular pre-excitation: a retrospective study of 23 cases (2010-2022).
- Kathy N. Wright, Thaibinh Nguyenba, Holly M. Irvin. Lidocaine for chemical cardioversion of orthodromic atrioventricular reciprocating tachycardia in dogs. J Vet Intern Med, 2019.
- Justin P. Zachariah, Edward P. Walsh, John K. Triedman, et al. Multiple accessory pathways in the young: the impact of structural heart disease. Am Heart J, 2013.
- Roberto A. Santilli, Claudio Bussadori. Orthodromic incessant atrioventricular reciprocating tachycardia in a dog. J Vet Cardiol, 2000.
- Romito N., Summerfield M., Baron Toaldo. Preexcitation alternans in a dog. J Vet Cardiol, 2019.
- Santilli R. A., et al. Radiofrequency catheter ablation of accessory pathways in the dog: the Italian experience (2008-2016). J Vet Cardiol, 2018.
- Sidler М., Santarelli G., Kovacevic A., et al. Ventricular pre-excitation in cats: 17 cases. J Vet Cardiol, 2023.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург