Введение
Лечение собак с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), включая кардиомиопатию, в большей степени ориентировано на улучшение и поддержание качества жизни больного животного, в частности – сдерживание прогрессирования изменений как в сердце, так и в сосудистом звене кровообращения. После воздействия первичного поражающего фактора, к которому могут быть отнесены практически все сердечно-сосудистые заболевания (перегрузка давлением при артериальной гипертензии, перегрузка объемом крови при недостаточности (неполном смыкании) сердечных клапанов и т. д.), происходит целый комплекс компенсаторных изменений, характеризующихся гипертрофией миокарда, дилатацией камер сердца, а также вазоконстрикцией периферических сосудов, которая наиболее выражена на уровне средних артерий и артериол. Для хронической сердечной недостаточности характерны процессы ремоделирования миокарда, сопровождающиеся диастолической и систолической дисфункциями3,6. Терапия хронической сердечной недостаточности, в том числе кардиомиопатии (КМП), требует комплексного подхода. Препаратами выбора при их лечении (на основании рекомендаций ACVIM8-9) являются средства на основе пимобендана, которые обладают положительным инотропным действием, напрямую влияя на сократительную функцию миокарда за счет сенсибилизации кальция и ингибирования фосфодиэстеразы III, что облегчает течение и сдерживает прогрессирование деструктивных изменений в сердце и выражается высоким терапевтическим эффектом1,2,4-7. Поскольку ХСН и КМП часто сопровождаются отечным синдромом, терапию дополняют фуросемидом, который оказывает быстродействующий и выраженный диуретический эффект.Традиционно в ветеринарии сложилась практика лечения домашних животных лекарственными препаратами, заимствованными из медицины человека. Это связано с тем, что и по сей день не все фармакологические средства разработаны специально для ветеринарного применения. Кроме того, в настоящий момент в РФ возник дефицит ветеринарных препаратов зарубежного производства на основе пимобендана, в частности применяемых в терапии КМП.
Исходя из вышеизложенного, становится актуальной разработка отечественных лекарственных препаратов, созданных специально для лечения различных патологий животных.
Так, компания «НИТА-ФАРМ» разработала лекарственные препараты «Маведин» (таблетки на основе пимобендана) и «Фуросенит-вет Солютаб» (таблетки на основе фуросемида) для лечения домашних животных с учетом возможности точного дозирования даже для собак мелких пород при назначении минимальных доз.
Цель работы – оценить эффективность препаратов «Маведин» и «Фуросенит-вет Солютаб» при кардиомиопатических нарушениях, осложненных застойной сердечной недостаточностью, в сравнении с аналогами, которые традиционно используются в ветеринарной практике.
Материалы и методы
Исследование проведено на базе ФГБОУ ВО МГАВМиБ – МВА имени К. И. Скрябина, ветеринарных клиник «ООО «Артемида» ветеринарное общество» и «ЗооСтатус», а также лабораторий «Неовет», «Нуклеом», ООО «ШАНС БИО» (г. Москва).В период с января по июль 2024 г. в ветеринарные клиники поступили самцы и самки собак (n = 20; возраст – от 4 до 7 лет, масса тела – 3–6 кг), владельцы которых жаловались на прогрессирующий приступ кашля у питомцев, усиливающийся во время сна. Животных подвергли обследованию с целью выявления ХСН и КМП.
Диагноз КМП подтверждали данными, полученными при сборе анамнеза, клиническим статусом, эхокардиографическими и рентгенологическими методами, результатами общего клинического и биохимического анализов крови и электрокардиографического исследования. Животных разделили на две группы по 10 особей.
Клинический осмотр. Основными клиническими признаками при поступлении собак на прием были продолжительные приступы кашля, снижение физической активности, быстрая утомляемость, снижение аппетита. На момент обследования присутствовала умеренная тахикардия. Частота дыхательных движений у животных была выше нормы на 17,9–27,9% (28,3 ± 1,5 – 30,7 ± 1,3 n/мин), частота сердечных сокращений – на 10,3–11,9% (132,3 ± 1,5 – 134,3 ± 0,8 n/мин), систолическое давление – на 4,8–2,8% (146,7 ± 4,9 – 144,0 ± 4,2 мм рт. ст.), диастолическое давление – на 12–10,2% (106,4 ± 3,2 – 104,7 ± 2,3 мм рт. ст.).
Нередко причина полученных показателей связана с посещением ветеринарной клиники, где собаки испытывают сильный стресс, однако не исключено, что учащение сердечных сокращений может быть обусловлено развитием сердечной недостаточности, из-за которой посредством активации симпатической системы развиваются компенсаторные процессы, направленные на поддержание давления. Кашель у собак косвенно свидетельствовал о застойных явлениях в малом круге кровообращения, что подтвердилось результатами рентгенографии.
Рентгенография. На полученных рентгеновских снимках были выявлены признаки венозного легочного застоя, что проявлялось в усилении сосудистого рисунка легких и расширении лобарной легочной вены в краниальной доле легкого. В проекции долей легких визуализировались затемнения смешанного типа (альвеолярные и интерстициальные неструктурированные). На рентгенограммах, выполненных в двух ортогональных проекциях, визуализировались признаки генерализованной кардиомегалии (рис. 1). Расширенное левое предсердие было увеличено и распрямлено в каудодорсальной части фигуры сердца с формированием картины прямого угла. Увеличенный левый желудочек приводил к распрямлению каудального края сердца и более тесному контакту с диафрагмой. Расширение правых отделов увеличивало тень сердца в краниодорсальном направлении, что приводило к исчезновению краниальной сердечной талии и более широкому контакту с грудиной. При этом наблюдали дорсальное смещение трахеи.
Электрокардиография (ЭКГ) дает возможность диагностировать аритмию и нарушения проводимости сердца (рис. 2-3, табл. 2). В начале эксперимента у всех собак были выявлены значимые отклонения на ЭКГ: продолжительность зубца Р превышала норму на 25% (вероятно, это связано с дилатацией левого предсердия или наличием эксцентрической гипертрофии), интервал QRS – на 16,7%, амплитуда зубца R – на 15% ниже нормальных показателей. Интервал R-R был ниже нормы на 20% у собак из контрольной группы. Такие показатели, как амплитуда зубца Р, сегмент SТ, интервал Q-Т, у большинства собак находились в пределах физиологической нормы. У всех исследуемых животных отмечался сдвиг электрической оси сердца (ЭОС) влево. По заключениям ЭКГ: расширение левых полостей сердца (Р-митрале, расширенные комплексы QRS), желудочковая тахикардия.
ЭхоКГ (эхокардиография). При оценке эхокардиографических показателей сердца собак (табл. 3) были выявлены уменьшение толщины свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, увеличение диаметра левого желудочка, увеличение размера левого предсердия, также отмечалось снижение фракции выброса (ФВ) и фракции укорочения (ФУ).
В результате кардиологического обследования у собак выявили утолщение створок митрального клапана, их деформацию, в некоторых случаях – пролапс септальной створки в полость предсердий, отрыв хорды, значительное расширение левого предсердия, утолщение створок трикуспидального клапана, тяжелую митральную регургитацию, нарушение систолической либо диастолической функции левого желудочка. Выявлены признаки застоя в малом круге кровообращения.
Терапия. На основании клинической картины и интерпретации лабораторных исследований был поставлен диагноз «дилатационная кардиомиопатия» и назначено лечение. Собакам опытной группы (n = 10) в качестве кардиотоника давали препарат «Маведин» перорально 2 раза в сутки в дозе 0,2–0,6 мг по пимобендану/кг/сут в течение 30 дней, а для снятия застойных явлений малого круга кровообращения – диуретик «Фуросенит-вет Солютаб» перорально 1–2 раза в сутки в дозе 1–6 мг по фуросемиду/кг/сут в течение 7 дней, допускали разведение препарата с водой в виде суспензии. Терапию начинали с минимальных доз препаратов и, оценивая реакцию на лечение, при необходимости дозы увеличивали.
В контрольной группе в качестве основной терапии (кардиотонического и диуретического средств) собаки получали препараты на основе пимобендана (зарубежного производства) и фуросемида (из медицинской практики), традиционно применяемые в клинической ветеринарии, с аналогичными режимами дозирования и кратностью применения.
Продолжительность исследования составила 30 суток, в течение этого периода времени вели наблюдение за животными, на 14-е и 30-е сутки осуществляли контрольные диагностические процедуры: общее клиническое и биохимическое исследование крови, рентгенографию, эхокардиографию, электрокардиографию.
Эффективность терапии оценивали по следующим критериям: изменение активности пациента, переносимость физической нагрузки, наличие кашля, величина коэффициента Бьюккенана, трахеовертебрального и апикостернального углов, изменение интервалов и зубцов на электрокардиограмме, результаты ЭхоКГ сердца, изменение показателей крови.
Результаты исследований
На фоне комбинированной терапии препаратом «Маведин» или аналогичным импортным препаратом с применением диуретиков («Фуросенит-вет Солютаб» и медицинский препарат на основе фуросемида) у собак достаточно быстро наступает улучшение клинического состояния (со вторых-третьих суток лечения), проявляющееся отсутствием кашля, повышением физической активности и аппетита, снижением частоты дыхательных движений во сне, что свидетельствует о купировании застойных явлений в легких. Несмотря на значительные улучшения состояния собак и результатов лабораторных исследований, не наблюдалось исчезновения всех клинических признаков, поскольку у животных были выраженные структурные изменения в миокарде. Применение положительных инотропов («Маведин» и импортный аналог) позитивно влияет на качество и продолжительность жизни собак.Проанализировав полученные результаты, установили, что на фоне проводимой терапии у всех собак коэффициент Бьюккенана (табл. 1) имел выраженную тенденцию к снижению на 5,5% и 2,5% на 30-й день с момента начала эксперимента в опытной и контрольной группах соответственно. В обеих группах данный показатель оставался завышенным (что характерно для ХСН), но был ближе к показателям физиологической нормы. Трахеовертебральный угол оставался намного ниже нормативных показателей в обеих группах; апикостернальный угол увеличился на 4% и 4,9% у собак в контрольной и опытной группах соответственно (30-й день исследования); кардиоторакальный индекс увеличился на 3,3% в обеих группах относительно начала лечения (табл. 1). Статистически значимых различий данных рентгенографии между группами собак в ходе лечения не отмечали.
Результаты общего клинического анализа крови собак (табл. 4) продемонстрировали, что уровни эритроцитов и лейкоцитов в ходе эксперимента оставались в пределах физиологической нормы. Показатели гематокрита в обеих группах превышали норму, при этом наибольшие показатели отмечали в начале эксперимента (62,6 ± 0,017% и 65,2 ± 0,021% в контрольной и опытной группах соответственно), что, вероятно, связано с хронической гипоксией на фоне заболевания. Применение петлевых диуретиков привело к нормализации гемодинамики: уровень гематокрита в контрольной группе снизился на 25,7%, а в опытной – на 30,2% на 30-й день лечения. Снижение этого показателя косвенно свидетельствует о снятии гипоксии и обезвоживания на фоне положительного эффекта терапии (в том числе о нормализации аппетита и водопотребления).
В биохимическом исследовании крови собак (табл. 5) уровень общего белка оставался в пределах физиологической нормы. Вместе с тем отмечался относительно низкий уровень альбумина, что может косвенно говорить о начальной стадии почечной недостаточности. Уровень мочевины был выше верхней границы физиологической нормы у собак обеих групп, в конце исследования отмечалась тенденция к снижению показателей: в контрольной группе – на 4%, в опытной – на 11,6%.
По мнению многих авторов, уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ) неинформативен сам по себе, более информативен коэффициент де Ритиса, используемый в качестве косвенной дифференциальной диагностики патологий сердца и печени. В нашем случае коэффициент де Ритиса превышал норму до проведения эксперимента и в момент его завершения, что также косвенно свидетельствовало о наличии патологии сердца у исследуемых собак. Однако в конце эксперимента значение данного показателя снизилось: в контрольной группе – на 11,8% (на 30-й день), в опытной – на 13,7%.
Уровень креатинина оставался в пределах физиологической нормы у собак обеих групп.
Как видно на рисунке 4, у животных в начале исследования отмечается гиперкалиемия, что является неблагоприятным признаком нарушения функции почек и может провоцировать брадикардию, мышечную слабость, апатию, общую слабость. На фоне применения диуретиков отмечено снижение уровня калия в сыворотке крови у собак обеих групп.
Концентрации остальных электролитов (кальций, магний, хлор, фосфор) находились в пределах физиологической нормы и не имели статистически значимых различий между группами.
Спустя 14 дней с момента начала приема препаратов пимобендана продолжительность зубца Р уменьшилась у собак контрольной группы на 10% (табл. 2), у собак опытной группы – на 4%, что говорит о снижении перегрузки левого предсердия. Амплитуда зубца Р не изменялась в процессе лечения в обеих группах, оставаясь в пределах физиологической нормы. Амплитуда зубца R увеличилась на 14-й день, но осталась ниже уровня нормы на 4% у собак контрольной группы и увеличилась до физиологических значений у собак опытной группы. На 30-й день у собак обеих групп показатель амплитуды зубца R находился в пределах физиологической нормы. Значения сегмента S-T в пределах физиологической нормы на протяжении всего периода исследования говорит об отсутствии признаков ишемических нарушений миокарда у собак обеих групп.
На фоне применения кардиотонических средств («Маведин» и импортный аналог) отмечали урежение сердечных сокращений (увеличение интервала R-R у собак контрольной группы: на 14-й день – на 8,7%, на 30-й день – на 17,4%; у опытной группы – на 10,4% и 20,8% соответственно), увеличение интервала P-R и амплитуды зубца R. После 30-дневной терапии некоторые показатели увеличились в сравнении с первичными измерениями: интервал QRS, интервал P-R и амплитуда зубца R, вместе с тем последние два показателя находились в пределах нормы.
Снижение ширины зубца P и повышение QRS на ЭКГ после назначенной собакам терапии может быть связано с несколькими факторами:
- улучшением сократительной способности миокарда (более сильные сокращения желудочков и более выраженная электрическая активность);
- расширением кровеносных сосудов (улучшение кровообращения и снижение нагрузки на сердце способствуют улучшению оксигенации миокарда и его функционального состояния).
При оценке эхокардиографических показателей сердца собак контрольной и опытной групп на фоне лечения (табл. 3) видно, что МЖПд у собак контрольной и опытной групп в ходе лечения не изменяется, также не изменяется степень регургитации митрального клапана. Поскольку данные изменения носят структурный характер, то стабильные размер левого предсердия и степень регургитации митрального клапана свидетельствуют о кардиопротективном действии назначенной терапии (пимобендан и фуросемид).
Фракция укорочения повысилась на фоне лечения: у собак контрольной группы на 30-й день исследования – на 13,6%, у собак опытной группы – на 14,3%. Фракция выброса на 30-й день исследования также демонстрировала выраженную тенденцию увеличения на 22,2% и 21,2% в контрольной и опытной группах соответственно. Отмечалось увеличение показателя TAPSE на 50% и 53,8% у собак контрольной и опытной групп к 30-м суткам исследования.
Можно предположить, что препарат «Маведин» и его импортный аналог как положительные инотропы улучшают гемодинамику сердечной мышцы, увеличивают силу и продлевают диастолу, замедляя прогрессирующее увеличение размера левого желудочка и препятствуя развитию застойных явлений в малом круге кровообращения.
Выводы
1. Комплексная терапия препаратами на основе пимобендана и фуросемида обеспечивает снижение пред- и постнагрузки на сердце, увеличивает диурез и улучшает общее состояние пациента с кардиомиопатией, что влечет за собой улучшение и поддержание качества жизни животного.
2. Комбинированное применение препаратов «Маведин» и «Фуросенит-вет Солютаб» демонстрирует высокую эффективность при их назначении пациентам с кардиомиопатией, сопровождающейся застойными явлениями, аналогично схемам с препаратами сравнения. Об этом свидетельствуют положительные изменения клинических признаков, снижение ширины зубца P и повышение QRS на ЭКГ после назначенной собакам терапии. Это связано с несколькими факторами: улучшением сократительной способности миокарда (более сильные сокращения желудочков и более выраженная электрическая активность) и расширением кровеносных сосудов (улучшение кровообращения и снижение нагрузки на сердце способствуют улучшению оксигенации миокарда и его функционального состояния).
Список литературы:
- Дружинина В. С. Особенности диагностики и терапия собак с дилатационной кардиомиопатией / В. С. Дружинина, В. И. Боев, И. А. Морозов // Сборник научных трудов двенадцатой международной межвузовской конференции по клинической ветеринарии в формате Partners: материалы конференции, Москва, 17–18 ноября 2022 года. – Москва: Сельскохозяйственные технологии, 2022. – С. 389–398. – EDN WYMMHE.
- Журнал Veterinary Focus / URL: ссылка
- Казаков Д. Н. Применение препарата Вазотоп® p при хронической сердечной недостаточности у собак // JSAP / Российское издание. 2010. – № 1. URL: ссылка (дата обращения: 13.03.2024).
- Патент № 2762989 C1 Российская Федерация, МПК A61K 31/501, A61K 31/4172, A61K 31/34. Способ лечения собак, больных дилатационной кардиомиопатией, осложненной застойной сердечной недостаточностью: № 2020131776, заявл. 28.09.2020, опубл. 24.12.2021 / А. А. Руденко, Ю. А. Ватников, П. А. Руденко [и др.]; заявитель Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов».
- Позябин С. В. Комплексная коррекция синдрома застойной сердечной недостаточности у собак, больных эндокардиозом митрального клапана / С. В. Позябин, А. А. Руденко, П. А. Руденко // Ветеринария, зоотехния и биотехнология. – 2020. – № 10. – С. 6–15; doi: 10.26155/vet.zoo.bio.202010001.
- Boyle K. L., Leech E. A review of the pharmacology and clinical uses of pimobendan. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 22 (4), 398–408, 2012; doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00768.x.
- Mal G. S. The Physiological Response Of The Body To Regular Ordered Muscle Activity / G. S. Mal, M. A. Grishan, N. V. Vorobyeva [et al.] // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. – 2019. – Vol. 10. – No 1. – P. 1092–1097.
- Wess G. et al. European Society of Veterinary Cardiology screening guidelines for dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers, Journal of Veterinary Cardiology (2017) 19, 405e415.
- Wess G. Screening for dilated cardiomyopathy in dogs, J Vet Cardiol, 40:51–68, Apr 2022.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург