Аннотация
В статье представлено подробное описание клинического случая закрытого перелома дистального эпифиза большеберцовой кости правой тазовой конечности, классифицированного по типу Salter-Harris I, у трехмесячного котенка. В качестве метода фиксации и контроля стабильности фрагментов применен чрескостный аппарат Илизарова. Рассмотрены этапы предоперационной подготовки, техника закрытой репозиции под рентгеновским контролем, методика конструирования кольцевой конструкции, особенности послеоперационного ухода, программа реабилитации и стратегия долгосрочного наблюдения. В результате лечения был достигнут благоприятный исход без признаков деформации голени или хромоты.Ключевые слова: эпифизарный перелом, большеберцовая кость, Salter-Harris I, аппарат Илизарова, чрескостный остеосинтез.
Введение
Эпифизарно-метафизарные переломы у растущих животных представляют собой особую группу травм, требующих бережного отношения к эпифизарной пластине – зоне активного эндохондрального костеобразования.Согласно классификации Salter-Harris2, выделяют пять типов эпифизарных повреждений (рис. 1):
I тип – перелом через зону роста без костных фрагментов;
II тип – перелом с частичным метафизарным фрагментом;
III тип – внутрисуставное повреждение эпифиза;
IV тип – комбинированное поражение эпифиза и метафиза;
V тип – компрессия зоны роста.
Тип I перелома, как в данном случае, обычно имеет благоприятный прогноз при своевременной репозиции и адекватной иммобилизации. Однако даже при незначительном смещении костных фрагментов существует риск преждевременной оссификации зоны роста, что может привести к угловой деформации и укорочению конечности.
Согласно общепринятой методике, подобные переломы фиксируются с использованием спиц, проведенных со стороны голеностопного сустава. На рис. 2 представлена схема размещения спиц при переломах по типу I классификации Salter-Harris2.
Чрескостный метод фиксации по Илизарову обеспечивает более надежную стабильность костных фрагментов благодаря особенностям конструкции и натяжению спиц. Этот метод позволяет обеспечить раннюю функциональную нагрузку, что способствует снижению риска развития остеопороза, обусловленного длительным бездействием, и поддержанию адекватного кровоснабжения и трофики тканей благодаря движению.
Метод Илизарова заключается в фиксации костных отломков с использованием спиц, которые проводятся в определенном порядке и под заданным углом относительно оси конечности и другой спицы. Спицы фиксируются болтами-спицефиксаторами к модулю, состоящему из колец и стержней. Стабильность отломков и всей конструкции обеспечивается перекрестным («крест-накрест») натяжением спиц. Обычно модуль состоит из двух-трех подсистем.
Данная методика имеет ряд неоспоримых преимуществ:
- Минимальная травматизация тканей в области перелома благодаря внеочаговому подходу и отсутствию прямого доступа к кости (что, конечно, в дальнейшем будет влиять на сращение кости).
- Универсальность аппарата – возможность изменить конфигурацию установленной системы на любом этапе лечения.
- Отсутствие ограничений по размеру и типу пациента.
- Возможность применения в случаях, когда накостный остеосинтез противопоказан, таких как открытые переломы, инфекции мягких тканей или костей, реоперации по поводу несостоятельности имплантата, выраженное укорочение конечности, коррекция деформаций и артродезирование суставов.
Технические нюансы: трудоемкий процесс, требующий знаний и опыта, занимает больше времени по сравнению с другими методами, рекомендуется наличие рентгеновского оборудования или С-дуги в операционной.
В опубликованной литературе описано ограниченное число случаев использования аппарата Илизарова у котят и щенков, что делает наш отчет актуальным для расширения терапевтических возможностей ветеринарных ортопедов.
Клинический случай
Анамнез. Трехмесячный котенок (самец, вес 1,2 кг) попал в клинику через 4 часа после ДТП. По словам владельцев, сразу после травмы появился выраженный болевой синдром, питомец не опирался на правую тазовую конечность, занимал вынужденное положение, аппетит был сохранен, наблюдалось вялое поведение из-за боли.Результаты осмотра. Общее состояние животного характеризуется отсутствием нарушений гемодинамики, температура тела – 38,5 °C, ЧСС – 180 ударов в минуту, ЧДД – 28 вдохов в минуту.
При осмотре выявлены отек мягких тканей в области нижней трети голени с участками кровоизлияния, болезненность при пальпации. Активные движения отсутствуют, пассивные ограничены. Отмечается укорочение голени за счет смещения эпифиза. Пульсация дорсальной артерии стопы сохранена, пальцы теплые и подвижны.
Инструментальная диагностика. Рентгенография в прямой и боковой проекциях выявила четкую горизонтальную линию излома по ростковой пластине дистального эпифиза большеберцовой кости без фрагментации костной ткани (рис. 3).
Диагноз: закрытый перелом дистального эпифиза большеберцовой кости правой тазовой конечности по классификации Salter-Harris типа I.
Лечение
Анестезиологическая и предоперационная подготовка. Обеспечение венозного доступа и мониторинг (пульсоксиметрия, ЭКГ). Седация и индукция: телазол в дозе 5 мг/кг и медетомидин – 30 мкг/кг в/м, далее поддержание анестезии изофлураном в концентрации 1–2%.Профилактика инфицирования: цефазолин 22 мг/кг в/в за 30 минут до установки аппарата.
Подготовка операционного поля: сбривание шерсти, трехкратная антисептическая обработка спиртовым раствором.
Подготовка аппарата Илизарова. Выбор колец диаметром 35 мм: проксимальное кольцо устанавливается на уровне средней трети большеберцовой кости, дистальное – на уровне дистального отломка.
Ход операции. Перед оперативным вмешательством выполнена легкая продольная тракция за стопу. Через проксимальный и дистальный отломки проводятся по одной спице перпендикулярно их оси. Если при ручной репозиции длина сегмента не была восстановлена, осуществляется дистракция по стержням, соединяющим подсистемы, на величину, необходимую для устранения смещения отломков по длине. Далее отломки доводят до полного контакта, фиксируя их в нейтральном положении.
Вторым этапом выполняется проведение третьей спицы под углом 45–65° и четвертой спицы через дистальный отломок под углом 50–90°.
Скакательный сустав был временно заблокирован путем проведения спицы через таранную кость каудокраниально. Спустя 14 дней спица была удалена.
Спицы натягиваются с помощью иглодержателя Гегара (спиценатягиватель не использовался в связи с размером пациента) (рис. 4, 5).
Послеоперационный и реабилитационный периоды:
- Анальгезия мелоксикамом (препарат «Вемелкам») в дозе 0,1 мг/кг п/о 1 раз в сутки в течение 5 дней.
- Антибиотикопрофилактика: амоксиклав (препарат «Синуксол») – 25 мг/кг п/о 2 раза в сутки в течение 7 дней.
- Обработка выходов спиц ежедневно 0,05%-ным раствором хлоргексидина и сухими стерильными салфетками.
- Раннее пассивное сгибание-разгибание в голеностопе с 7–10-го дня, частичная нагрузка на конечность под наблюдением.
- С 14-го дня – ограниченные прогулки по ровной поверхности в вольере, легкий массаж голеностопа и мягкие упражнения для мышц голени.
- Снятие аппарата на 6-й неделе после рентгенологической оценки степени консолидации зоны роста.
Результаты
На 5–7-й день после оперативного вмешательства котенок начал осторожно опираться на конечность, хромота снизилась (рис. 7). К 4-й неделе – уверенная опора, амплитуда движений в голеностопе достигала 80% от контралатеральной стороны. К 6-й неделе восстановлена полная функция конечности, наблюдаются свободное сгибание-разгибание, ходьба без хромоты.
Обсуждение
Использование аппарата Илизарова при эпифизарных переломах типа Salter-Harris I у молодых мелких пациентов имеет ряд преимуществ:- минимальная травматизация мягких тканей и ростковой зоны благодаря закрытой репозиции и перкутанной установке спиц;
- высокая стабильность резистентности к торсионным и сдвиговым нагрузкам за счет кольцевой конструкции;
- возможность раннего функционального режима ходьбы, что препятствует развитию атрофии мышц и остеопороза;
- простота коррекции положения без вскрытия раны: натяжение или ослабление стяжек-расширителей позволяет регулировать компрессию или дистракцию.
Даже незначительное смещение эпифиза может приводить к неравномерной оссификации и формированию угловых деформаций.
В данном клиническом случае своевременная закрытая репозиция и стабильная внешняя фиксация с помощью аппарата Илизарова обеспечили сохранение нормального процесса эндохондрального костеобразования, что подтверждено рентгенологически и клинически: отсутствие хромоты, полное восстановление длины и функции конечности.
Заключение
- Закрытый перелом дистального эпифиза большеберцовой кости типа Salter-Harris I у котенка успешно лечится методом закрытой репозиции и чрескостного остеосинтезирования аппаратом Илизарова.
- Аппарат обеспечивает надежную фиксацию, минимальную травматизацию ростковой пластины и способствует раннему функциональному режиму, что предотвращает осложнения и ускоряет восстановление.
- Для достижения оптимального результата необходим тщательный послеоперационный уход: регулярная обработка выходов спиц, контроль компрессии колец и соблюдение режима нагрузок.
- Длительное наблюдение до завершения роста – обязательный этап для своевременного выявления и коррекции возможных асимметрий или деформаций.
Список литературы:
- Петровская Наталья Виловна, к.м.н.; Кононович Наталья Андреевна, к.м.н. Учебно-методическое пособие. Лечение переломов костей голени у мелких домашних животных методом чрескостного остеосинтеза. Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия им. академика Илизарова Г. А.». Курган, 2013.
- Fossum T.W. Small Animal Surgery. 4th ed. Elsevier, 2013.
- Brinker, Piermattei, and Flo's handbook of small animal orthopedics and fracture repair, 5th edition. ISBN: 978-1-4377-2364-9.2016
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург