Аннотация. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТБС) – это метод хирургического лечения остеоартрита, возникшего на фоне дисплазии тазобедренного сустава или других дегенеративно-травматических повреждений тазобедренного сустава у собак. При корректно выполненной операции частота послеоперационных осложнений не превышает 4%, а общая успешность вмешательства достигает 95% и более. Вместе с тем, по мере накопления клинического опыта и увеличения числа выполняемых операций, проблема осложнений приобретает все большую актуальность. По данным различных авторов, частота осложнений после ТЭТБС варьируется в широких пределах – от 4 до 30%, что обусловлено различиями в дизайнах исследований, типах имплантов, критериях оценки исходов и популяциях пациентов. В настоящем обзоре систематизированы сведения о структуре, частоте, факторах риска и современных подходах к профилактике и лечению осложнений тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у собак.
Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов у собак, осложнения, дисплазия тазобедренных суставов.
Введение
На сегодняшний день тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у собак – это наиболее эффективный хирургический метод лечения дисплазии, дегенеративных заболеваний, таких как остеоартрит, асептический некроз головки бедренной кости, а также последствий травматических повреждений. Данная операция позволяет полностью купировать болевой синдром, восстановить опорную функцию конечности и обеспечить полноценный диапазон движений. Согласно данным объективного анализа, выполненного с использованием тензометрической беговой дорожки, ТЭТБС демонстрирует высокую клиническую эффективность, в частности уже к третьему месяцу после операции у собак полностью восстанавливается опорная функция конечности1.За последние четыре десятилетия были разработаны и клинически испытаны несколько систем, включая цементные и бесцементные2-15. Эффективность ТЭТБС возросла благодаря конструктивным улучшениям имплантов и совершенствованию хирургической техники проведения операции. Тем не менее в ряде случаев возникают осложнения, наиболее распространенными из которых являются вывих, инфекция, перипротезные переломы, септическое или асептическое расшатывание компонентов и перелом импланта. К менее частым осложнениям относятся нейропраксия седалищного нерва и тромбоэмболия легочной артерии.
Классификация и частота осложнений ТЭТБС
Осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава принято классифицировать по времени их возникновения на интраоперационные, ранние послеоперационные (до 3–6 месяцев) и отдаленные (свыше 6 месяцев). По степени тяжести осложнения подразделяют на малые (не требующие хирургической коррекции), серьезные (требующие ревизии) и катастрофические (приводящие к гибели пациента или ампутации конечности)2.Частота осложнений. В ходе ретроспективного анализа данных о 195 операциях частота интраоперационных осложнений была зафиксирована в 11,8% случаев, послеоперационных – в 13,6% (из них 9,2% – серьезные, 4,4% – малые)3. В другом ретроспективном исследовании 97 случаев цементного эндопротезирования с использованием системы BioMedtrix CFX частота ревизий составила 12,1%4. При этом владельцы в целом отмечали хороший исход, однако долгосрочная стабильность импланта может быть ограничена такими осложнениями, как инфекция и асептическое расшатывание.
При использовании бесцементной системы BioMedtrix BFX в раннем послеоперационном периоде частота осложнений составила 10,6%5. В анализе данных о 177 операциях с использованием этой системы со стандартным бедренным компонентом (ножка) общая частота интра- и послеоперационных осложнений составила 13,6% (24 из 177 операций)6. В ретроспективном исследовании 439 случаев бесцементного эндопротезирования системой KYON (Швейцария) послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 20% собак возрастом до 11 месяцев (на момент проведения операции) и 13% у собак старше 12 месяцев7.
Столь значительный разброс показателей обусловлен различиями в дизайнах исследований, используемых классификациях осложнений, типах имплантов и критериях отбора пациентов8,9.
Вывих головки эндопротеза из вертлужной впадины (фото 1) – наиболее частое хирургическое осложнение в раннем послеоперационном периоде10. В исследовании с участием 163 собак самым распространенным осложнением был вывих тазобедренного сустава – у 7,4% животных, в другом отчете – у 11%11,12. Основные причины вывиха: неправильная ориентация компонентов импланта, недостаточное натяжение периартикулярных тканей, недостаточная глубина посадки чаши или ее расшатывание, а также чрезмерная физическая активность животного в ранние сроки после операции24,26.
Расшатывание бесцементного ацетабулярного компонента – в большинстве случаев это результат инфекции (септическое расшатывание), отсутствия первичной стабильности с последующей неудачной остеоинтеграцией (раннее асептическое расшатывание) или остеолиза, вызванного частицами износа компонентов протеза (позднее асептическое расшатывание). Согласно опубликованным данным, частота расшатывания бесцементной чашки варьируется в зависимости от исследования. В семи исследованиях этот показатель колеблется от 1,8 до 36,8%. В частности, при использовании системы KYON (Швейцария) для ТЭТБС частота расшатывания чашки составила 3, 3,7 и 2,5% в трех различных исследованиях. В последнем из них также отмечалось, что в 1,6% случаев расшатывание сопровождалось переломами чашки. Кроме того, важнейшим фактором риска вывиха является угол латерального открытия ацетабулярного компонента (чашки). Этот угол оказывает статистически значимое влияние на вероятность послеоперационного вывиха. Средний угол латерального открытия у собак, у которых возник вывих, составлял 62 градуса (в диапазоне от 46 до 75 градусов), тогда как средний угол по всей выборке был равен 48 градусам. На основании этих данных настоятельно рекомендуется устанавливать ацетабулярную чашку под углом латерального открытия в пределах от 35 до 45 градусов10.
Переломы бедренной кости могут возникать как интраоперационно (во время работы с интрамедуллярным каналом), так и в отдаленные сроки после эндопротезирования, вплоть до нескольких лет (фото 2)14. В одном исследовании (Liska W. D.) общая частота послеоперационных переломов составила 2,9%, при этом они регистрировались в интервале от 0 до 2196 дней после операции14. В другой работе этот показатель был равен 1,5%12. В серии из 195 операций с использованием ножки BioMedtrix BFX с латеральным болтом частота послеоперационных переломов бедренной кости составила 3,6%3. Интраоперационные трещины бедренной кости являются наиболее распространенным осложнением5,15. В исследовании 177 операций с использованием системы BioMedtrix BFX Standard Stem интраоперационные трещины были зарегистрированы у 8 пациентов, у одного пациента в послеоперационном периоде трещина привела к перелому бедренной кости15. Факторами риска возникновения ятрогенных трещин или переломов бедренной кости во время операции являются возраст старше восьми лет, избыточная масса тела, снижение плотности костной ткани и атрофия кости, а также сочетание нескольких перечисленных факторов.
В послеоперационном периоде переломы бедренной кости могут возникать вследствие неконтролируемой нагрузки, а также из-за чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра14,16. Немецкие овчарки предрасположены к перипротезным переломам из-за особенности строения бедренной кости5. У ювенильных собак (6–10 месяцев) риск возникновения интраоперационных трещин значительно выше5. Для лечения и профилактики перипротезных переломов применяют блокируемые пластины (фото 3), которые могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с серкляжными проволоками17,18.
Вывих чашки (ацетабулярный компонент эндопротеза) представляет собой осложнение, при котором происходит смещение или миграция самой чашки (фото 4), установленной в вертлужную впадину тазовой кости. Вывих может происходить в раннем послеоперационном периоде (до 6 месяцев). К факторам риска относят: инфекционные процессы в области операционной раны, системную инфекцию, нарушение хирургической техники при установке эндопротеза, преждевременную активность пациента. В позднем послеоперационном периоде (более 6 месяцев) нестабильность или вывих чашки может наблюдаться при чрезмерном износе полиэтиленового вкладыша эндопротеза7.
Асептическое расшатывание компонентов является ведущей причиной отдаленной нестабильности импланта и также требует ревизионного вмешательства17,18. Патогенез этого процесса связан с образованием изношенных полиэтиленовых частиц размером 0,2–0,8 мкм, которые фагоцитируются макрофагами и запускают каскад провоспалительных реакций, активирующих остеокластогенез и резорбцию костной ткани в зоне контакта имплантата с костью19,20. Согласно различным исследованиям, частота асептического расшатывания имплантатов варьируется от 2,1 до 20% в зависимости от типа импланта и продолжительности наблюдения8. В одном из исследований, включавшем анализ 55 случаев с использованием резьбовой бесцементной чашки и ножки (Helica), асептическое расшатывание ножки было зафиксировано в 11 случаях (20%)8.
С внедрением ножек второго поколения частота этого осложнения значительно снизилась, например при использовании системы KYON (Швейцария) асептическое расшатывание чашки произошло в 3% случаев12.
Инфекция. Инфекционные осложнения относятся к числу наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных21,22. Несмотря на строгое соблюдение правил асептики и антисептики, полностью исключить риск интраоперационного обсеменения раны невозможно23. В серии из 60 операций инфекция привела к удалению импланта в 1,5% случаев12. В исследовании 195 операций с применением ножки BioMedtrix BFX с латеральным болтом септическое расшатывание было отмечено в 0,5% случаев3. При использовании системы KYON (Швейцария) частота инфекционных осложнений составила от 0 до 3,7%11,12. В другом ретроспективном исследовании 439 случаев протезирования системой KYON (Швейцария) из-за инфекции импланты были удалены у 0,7% пациентов7.
Для лечения и профилактики инфекции применяют антибиотикотерапию и коллагеновые губки с пролонгированным высвобождением гентамицина, однако при неэффективности антибиотикотерапии и прогрессировании инфекции показано удаление имплантов24,25.
Переломы компонентов эндопротеза – редкое, но крайне серьезное осложнение, которое наблюдается преимущественно в отдаленном периоде26. В исследовании клинических результатов 195 операций с использованием ножки BioMedtrix BFX с латеральным болтом перелом бедренного компонента (стержня) зафиксирован в 0,5% случаев3. По собственным наблюдениям автора, перелом бедренного компонента также может происходить из-за чрезмерного увеличения массы тела пациента. Также описаны случаи повреждения титановой ацетабулярной чашки при использовании системы KYON (Швейцария)7.
Прочие осложнения
Миграция (проседание) ножки эндопротеза. Для стандартных ножек BioMedtrix BFX медианная величина оседания составила 0,4 мм, причем этот показатель статистически значимо коррелировал с общим числом осложнений, связанных с ножкой эндопротеза8. В исследовании 195 случаев с использованием ножки BioMedtrix BFX с латеральным болтом оседание ножки было слабо связано с массой тела пациента и индексом заполнения канала3.Нейропраксия седалищного нерва встречается редко (1,6% случаев) и в большинстве случаев имеет обратимый характер. Осложнение возникает из-за чрезмерного отведения бедренной кости во время работы с ацетабулярным компонентом во время операции. Хирургу следует уделять особое внимание защите седалищного нерва в процессе доступа к суставу12,27.
Переломы вертлужной впадины – интраоперационное осложнение, которое может возникать при неправильном или недостаточном римировании суставной впадины (фото 5).
Внекостная цементная гранулема. У шести собак (породы золотистый ретривер и лабрадор) через 4–7 лет после ТЭТБС развилась прогрессирующая хромота на фоне внекостной цементной гранулемы28.
Визуализируется просвет между дном суставной впадины и титановой чашкой эндопротеза. Перелом таза возник в результате недостаточного римирования впадины и чрезмерного усилия при имплантации чашки
Заключение
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТБС) – это высокоэффективный метод хирургического лечения дисплазии тазобедренных суставов, остеоартрита, асептического некроза головки бедренной кости и посттравматических изменений у собак, обеспечивающий полное устранение болевого синдрома, восстановление опороспособности и физиологического объема движений в конечности уже к третьему месяцу послеоперационного периода.Несмотря на постоянное совершенствование имплантов и хирургических техник, полностью исключить развитие осложнений невозможно. Их возникновение не только ухудшает непосредственные и отдаленные результаты операции, но и в ряде случаев требует проведения повторных вмешательств (ревизионного эндопротезирования). В связи с этим глубокое понимание этиопатогенеза осложнений и факторов, предрасполагающих к их развитию, является ключевым условием для повышения эффективности ТЭТБС и улучшения качества жизни наших пациентов.
Автор выражает глубокую благодарность Вилковыскому И. Ф. за предоставленные рентгенографические материалы (фото 1, 2, 4).
Список литературы:
- KYON Symposium Innovations in Veterinary Orthopedics and Trauma, 2018, Zurich, Switzerland.
- Allaith S, Tucker LJ, Innes JF, Arthurs G, Vezzoni A, Morrison S, Onyett J, Stork CK, Witte P, Denny H, Pettitt R, Moores AP, Maddox T, Comerford EJ. Outcomes and complications reported from a multiuser canine hip replacement registry over a 10-year period. Vet Surg. 2023 Feb;52(2):196-208. doi: 10.1111/vsu.13885.
- Jenny Y. Kwok, Kirk Wendelburg. Clinical outcomes of canine total hip replacement utilizing a BFX lateral bolt femoral stem: 195 consecutive cases (2013-2019). Vet Surg. 2022. DOI: 10.1111/vsu.13852.
- Bergh MS, Gilley RS, Shofer FS, et al. Complications and radiographic findings following cemented total hip replacement, a retrospective evaluation of 97 dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 2006; 19: 172-179.
- Kokkinos P, Parsons K, Belch A, Barthelemy N. The influence of age at total hip replacement on perioperative complications associated with a press-fit cementless stem with lateral bolt in dogs. Vet Surg. 2025 Apr;54(3):581-593. doi: 10.1111/vsu.14203.
- Low D, Treharne R, Rutherford S. Subsidence of the BFX standard stem after canine total hip replacement: A case series of 177 consecutive procedures. Vet Surg. 2026 May;55(4):763-770. doi: 10.1111/vsu.70084.
- Vezzoni L, Vezzoni A, Boudrieau RJ. Long-Term Outcome of Zürich Cementless Total Hip Arthroplasty in 439 Cases. Vet Surg. 2015 Nov;44(8):921-9. doi: 10.1111/vsu.12371.
- Denny HR, Linnell M, Maddox TW, Comerford EJ. Canine total hip replacement using a cementless threaded cup and stem: a review of 55 cases. J Small Anim Pract. 2018;59(6):350-356. PMID: 29574978.
- Skurla CP, James SP. Postmortem retrieved canine THR: femoral and acetabular component interaction. Biomed Sci Instrum. 2004;40:255-260.
- Dyce J, Wisner ER, Wang Q, Olmstead ML. Evaluation of risk factors for luxation after total hip replacement in dogs. Vet Surg. 2000 Nov-Dec;29(6):524-32. doi: 10.1053/jvet.2000.17858.
- Hummel DW, Lanz OI, Werre SR. Complications of cementless total hip replacement. A retrospective study of 163 cases. Vet Comp Orthop Traumatol. 2010;23(6):424-32. doi: 10.3415/VCOT-09-07-0071.
- Guerrero TG, Montavon PM. Zurich cementless total hip replacement: retrospective evaluation of 2nd generation implants in 60 dogs. Vet Surg 2009;38: 70–80.
- Vezzoni A. Risk factors for complications in the Zurich Cementless THR. Proceedings of the 18th Annual Scientific Meeting of the European College of Veterinary Surgeons; July 2-4, 2009; Nantes, France.
- Liska WD. Femur fractures associated with canine total hip replacement. Vet Surg. 2004 Mar-Apr;33(2):164-72. doi: 10.1111/j.1532-950X.2004.04024.x.
- Low D, Treharne R, Rutherford S. Subsidence of the BFX standard stem after canine total hip replacement: A case series of 177 consecutive procedures. Vet Surg. 2026 May;55(4):763-770. doi: 10.1111/vsu.70084.
- McCulloch RS, Roe SC, Marcellin-Little DJ, Mente PL. Resistance to subsidence of an uncemented femoral stem after cerclage wiring of a fissure. Vet Surg. 2012;41(1):163-167
- String-Of-Pearls Locking Plate and Cerclage Wire Stabilization of Periprosthetic Femoral Fractures after Total Hip Replacement in Six Dogs. Vet Surg. 2011. DOI: 10.1111/j.1532-950X.2011.00923.x.
- Treatment Outcomes for Periprosthetic Femoral Fractures in Cementless Press-Fit Total Hip Replacement. Vet Comp Orthop Traumatol. 2020;33(5):370-376. DOI: 10.1055/s-0040-1709486.
- Day MJ, Butterworth SJ, Palmer MR, Case CP. Characterization of wear debris associated with aseptic loosening of a canine hip prosthesis. J Comp Pathol. 1998 Jul;119(1):89-93.
- Goldring SR, Schiller AL, Roelke M, et al. The synovial-like membrane at the bone-cement interface in loose total hip replacements and its proposed role in bone lysis. J Bone Joint Surg Am. 1983;65:575-584
- Lee KC, Kapatkin AS. Positive intraoperative cultures and canine total hip replacement: Risk factors, periprosthetic infection, and surgical success. J Am Anim Hosp Assoc. 2002;38:271-278.
- Peremans K, De Winter F, Janssens L, et al. An infected hip prosthesis in a dog diagnosed with a 99mTc-ciprofloxacin (Infection) scan. Vet Radiol Ultrasound. 2002;43:178-182.
- Ireifej S, Marino D, Loughin CA, et al. Risk factors and clinical relevance of positive intraoperative bacterial cultures in dogs with total hip replacement. Vet Surg. 2012;41(1):63-68.
- Owen MR, Moores AP, Coe RJ. Management of MRSA septic arthritis in a dog using a gentamicin-impregnated collagen sponge. J Small Anim Pract. 2004;45:609-612.
- Dyce J, Olmstead ML. Removal of infected canine cemented total hip prostheses using a femoral window technique. Vet Surg. 2002;31:552-560.
- Torres BT, Budsberg SC. Revision of cemented total hip arthroplasty with cementless components in three dogs. Vet Surg. 2009;38:81-86.
- Andrews CM, Liska WD, Roberts DJ. Sciatic neuropraxia as a complication in 100 consecutive canine total hip replacements. Vet Surg. 2008;37:254-262.
- Palmisano MP, Dyce J, Olmstead ML. Extraosseous cement granuloma associated with total hip replacement in 6 dogs. Vet Surg. 2003 Jan-Feb;32(1):80-90. doi: 10.1053/jvet.2003.50012.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург