Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Кадыров Р. Р., ветеринарный врач-кардиолог. ВК Сложного случая, г. Санкт-Петербург.

Введение

Дисплазия трикуспидального клапана (ДТК) у собак – врожденное заболевание, характеризующееся структурными аномалиями створок, хорд и папиллярных мышц трикуспидального клапана.
Впервые патология была систематически описана у собак в 1970-х годах и с тех пор остается актуальной проблемой ветеринарной кардиологии. Распространенность оценивается в пределах 1–7% от всех врожденных пороков сердца у собак, чаще регистрируется у представителей следующих пород: лабрадор, немецкая овчарка, австралийская овчарка и дог⁷.
Морфологически ДТК может включать гипоплазию хорд септальной створки вследствие нарушения процесса деламинации (неделаминированная створка), утолщение створок, сращение створок с миокардом правого желудочка, а также смещение прикрепления створок дистальнее нормы (аномалии Эбштейна (АЭ)/Эбштейн-подобные аномалии). Эти изменения ведут к нарушению коаптации створок и выраженной регургитации. На ранних стадиях заболевание может не проявляться клинически, однако по мере прогрессирования возникают признаки правожелудочковой недостаточности: асцит, утомляемость, тахипноэ, синкопальные состояния и венозный застой.

Диагностика основывается на результатах эхокардиографии, которая позволяет визуализировать структуру клапана, степень регургитации и дилатацию правых отделов сердца. Применение доплеровской эхокардиографии и трехмерной ЭхоКГ позволяет более точно оценивать патологию⁴.
Медикаментозное лечение ДТК направлено на контроль симптомов и включает использование диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистов альдостерона и положительных инотропов. Однако у пациентов с тяжелой регургитацией и признаками декомпенсации эффективность консервативной терапии ограничена. В таких случаях хирургическое вмешательство становится необходимым^2,3.
Хирургическая коррекция ДТК может включать аннулопластику по Де Вега (De Vega), деламинацию створок, формирование неохорд, а в тяжелых случаях – полную замену клапана биопротезом. Эти методы требуют проведения искусственного кровообращения и применения кардиоплегии. Успешные вмешательства описаны в литературе и демонстрируют хорошие долгосрочные результаты, включая нормализацию размеров правых отделов, снижение регургитации и восстановление клинического состояния^2,3,7.
Таким образом, дисплазия трикуспидального клапана представляет собой тяжелую, потенциально прогрессирующую врожденную патологию, требующую комплексного подхода к диагностике, лечению и наблюдению с возможностью хирургического вмешательства при соответствующих показаниях.

Клинический случай

Пациент: 11-месячная сука породы австралийская овчарка весом 12,6 кг.
Диагноз: дисплазия трикуспидального клапана тяжелой степени (класс С по ACVIM).
Собака находилась под наблюдением с 5-месячного возраста. При эхокардиографическом исследовании были выявлены следующие аномалии (фото 1-3):

Выраженная дилатация правого предсердия (47 мм) и правого желудочка (конечный диастолический размер – 34 мм).
Неделаминированная и малоподвижная септальная створка.
Укороченные хорды.
Выраженная регургитация (massive).
Гепатомегалия, обусловленная застоем крови в системных венах.

Фото 1. Нарушение коаптации створок трехстворчатого клапана, массивная регургитация, тяжелая дилатация правого предсердия и эксцентрическая гипертрофия правого желудочка.

Фото 2. Нарушение коаптации створок трехстворчатого клапана, массивная регургитация, тяжелая дилатация правого предсердия и эксцентрическая гипертрофия правого желудочка.

Фото 3. 3D-эхокардиография. EROA (площадь эффективного регургитационного отверстия) трехстворчатого клапана составляет 2,6 см².

На момент госпитализации пациент находился на медикаментозной терапии: фуросемид, спиронолактон, пимобендан, беназеприл. Несмотря на комплексную медикаментозную поддержку, симптомы правожелудочковой недостаточности сохранялись, что послужило основанием для принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение

Ход операции (видео 1)
8 апреля 2023 года был выполнен хирургический доступ к сердцу через правый пятый межреберный промежуток. После рассечения грудной стенки было произведено косое рассечение перикарда с установкой четырех держалок, что обеспечило хорошую визуализацию сердца. Для подключения к аппарату искусственного кровообращения были выполнены прямая канюляция сонной артерии (канюля 10 Fr) и установка кардиоплегической канюли в корень аорты (7 Fr).
Также была проведена бикавальная канюляция: прямая канюля – в краниальную полую вену (канюля 16 Fr, шов Prolene 5/0) и изогнутая канюля – в каудальную полую вену (канюля 14 Fr, Prolene 5/0). Подключение к аппарату ИК прошло без осложнений. Общая длительность искусственного кровообращения составила 2 часа 30 минут, время пережатия аорты – 67 минут.
После введения кардиоплегического раствора и остановки сердца был выполнен продольный атриотомический разрез по стенке правого предсердия (визуализирован трикуспидальный клапан с выраженной дисплазией: малоподвижная неделаминированная септальная створка, расширенное фиброзное кольцо, укороченные хорды).
Была выполнена аннулопластика по методике Де Вега с использованием шовного материала Ethibond 3-0 на подкладках из PTFE. Клапанное кольцо было утянуто до диаметра 20 мм, что обеспечило восстановление анатомического размера и геометрии клапана. Затем была произведена деламинация септальной створки с целью восстановления ее подвижности. На этой же створке были сформированы три неохорды, фиксированные к межжелудочковой перегородке с применением шовного материала из PTFE 5/0. Для улучшения коаптации створок дополнительно было выполнено сшивание задней комиссуры Z-образным швом (5/0) (фото 4, 5).
После восстановления целостности клапана были деканюлированы краниальная и каудальная полые вены, сонная артерия, также была удалена кардиоплегическая канюля.
Все этапы выполнены без осложнений. Отмечено умеренное диффузное кровотечение из культи перикарда.

Фото 4. На септальной створке трехстворчатого клапана сформированы три неохорды. Для уменьшения площади клапанного кольца использовался полукисетный шов по методу Де Вега.

Фото 5. На септальной створке трехстворчатого клапана сформированы три неохорды. Для уменьшения площади клапанного кольца использовался полукисетный шов по методу Де Вега.

Видео 1. Оперативное лечение – пластика трикуспидального клапана.

В левую плевральную полость был установлен дренаж для контроля и отведения жидкости. На миокард были наложены временные эпикардиальные электроды: на предсердие и на желудочек. После реперфузии сердца отмечался эпизод фибрилляции желудочков, в связи с чем была проведена прямая дефибрилляция, и далее регистрировался синусовый ритм. Давление в правом предсердии после пластики составило 4 мм рт. ст., давление в правом желудочке – 38/5 мм рт. ст.
Пациент был выведен в стабильном состоянии, с адекватной гемодинамикой. Операция завершилась наложением послойного шва на грудную стенку.

Послеоперационный период

Пациент находился в стационаре под круглосуточным наблюдением. Применялись инфузионная терапия, кардиотоники и антикоагулянты, при нахождении в ОРИТ у пациента было три эпизода анафилактоидной реакции на введение различных препаратов.
На 6-й день после операции у пациента возникло трепетание предсердий с предсердной частотой до 380 уд/мин и нерегулярной желудочковой реакцией. Было принято решение о выполнении электроимпульсной терапии (кардиоверсии). Кардиоверсия была проведена под общей анестезией с использованием разряда 2 Дж/кг. Синусовый ритм восстановился с первой попытки.
В последующем периоде наблюдения осложнений не зарегистрировано. Собака быстро восстанавливалась, принимала пищу и проявляла активность.

Динамика и исход

Спустя 8 дней после проведения операции было выполнено контрольное эхокардиографическое исследование, результаты которого выявили следующие изменения (фото 6-8):

Конечный диастолический размер (КДР) правого желудочка снизился с 34 до 22 мм.
Площадь регургитационного отверстия уменьшилась с 2,7 до 0,7 см2.
Степень регургитации - moderat/severe.
Отсутствие застоя в системных венах.
Систолическая функция ПЖ – в пределах нормы.

Фото 6. Визуализируется значительное уменьшение недостаточности трехстворчатого клапана.

Фото 7. Визуализируется значительное уменьшение недостаточности трехстворчатого клапана.

Фото 8. 3D-эхокардиография. EROA после пластики клапана составляет 0,6 см².

Спустя 2 года после операции:

симптомы отсутствуют;
регургитация сохраняется в пределах 2–3-й степени, без прогрессии;
постепенное утолщение септальной створки (фиброз после деламинации);
отмена всех препаратов, в том числе инотропов (пимобендана).

Собака активна, живет полноценной жизнью.

Амбулаторное лечение

После успешного оперативного лечения и стабилизации состояния пациент был выписан домой с назначением комплексной поддерживающей терапии, направленной на контроль сердечного ритма, предотвращение тромбоэмболических осложнений и снижение преднагрузки.

Назначенные препараты:

Соталол

Дозировка: 80 мг – 1/6 таблетки 2 раза в день (примерно 0,6 мг/кг каждые 12 часов).
Цель: антиаритмическая терапия для профилактики рецидива наджелудочковой тахиаритмии (в частности, трепетания предсердий), стабилизация синусового ритма.
Курс: постепенное увеличение до 1/3 таблетки 2 раза в день, при хорошей переносимости – пожизненно или до отмены по решению кардиолога.

Ветмедин (Пимобендан)

Дозировка: 5 мг – 1/2 таблетки 2 раза в день.
Цель: положительный инотроп, улучшение насосной функции правого желудочка.

Диувер (Торасемид)

Дозировка: 5 мг – 1/4 таблетки 1 раз в день.
Цель: петлевой диуретик для контроля объема циркулирующей крови, снятие застоя в большом круге кровообращения (при наличии).
Курс: сокращен по мере регресса симптомов, затем отменен.

Верошпирон (Спиронолактон)

Дозировка: 25 мг – 1/2 таблетки 1 раз в день.
Цель: антагонист альдостерона, антифибротический эффект.
Курс: временный, отменен после стабилизации состояния.

Ксарелто (Ривароксабан)

Дозировка: 20 мг – 3/4 таблетки 1 раз в день.
Цель: профилактика тромбоэмболических осложнений.
Курс: первые 2–3 месяца после операции, затем отменен.

План контроля:

повторная ЭхоКГ через 10–14 дней после операции;
ЭКГ-мониторинг и контроль ритма;
повторная консультация кардиолога через 1 месяц;
постепенная отмена диуретиков и пимобендана при отсутствии симптомов;
решение об отмене антикоагулянтов по результатам ЭхоКГ.

Заключение

Данный случай демонстрирует успешное применение методов пластики при тяжелой форме дисплазии трикуспидального клапана у собаки. Проведенное хирургическое лечение привело к существенному снижению регургитации, улучшению гемодинамики и ликвидации признаков застойной недостаточности. Возникшее осложнение в виде трепетания предсердий было успешно купировано электрической кардиоверсией.
Спустя 2 года после операции у пациента сохраняется стабильное состояние без медикаментозной поддержки. Это подтверждает перспективность данного хирургического подхода к лечению тяжелой ДТК у собак в специализированных ветеринарных учреждениях.

Список литературы:

Favril S., Broeckx B. J. G., et al. Tricuspid valve dysplasia in dogs: A review. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift, 87(1): 14–24, 2018.
Sutherland B. J., et al. Surgical repair for canine tricuspid valve dysplasia: Technique and case report. Journal of Veterinary Cardiology, 33: 34–42, 2021.
Arai S., Griffiths L. G., et al. Bioprosthesis valve replacement in dogs with congenital tricuspid valve dysplasia. Journal of Veterinary Cardiology, 13(1): 43–50, 2011.
Bristow K., Sargent J., et al. Outcome of bioprosthetic valve replacement in dogs with tricuspid valve dysplasia. Journal of Veterinary Cardiology, 19(6): 487–498, 2017.
Xie X. J., et al. Tricuspid leaflet resection in an open beating heart for the creation of a canine tricuspid regurgitation model. Interact CardioVasc Thorac Surg, 22(2): 149–154, 2016.
Beijerink N. J., et al. Tricuspid valve dysplasia and Ebstein’s anomaly in dogs: echocardiographic diagnosis and classification. Veterinary Journal, 221: 21–27, 2017.
Bonagura J. D., & Lehmkuhl L. B. Diseases of the Tricuspid Valve. In: Textbook of Cardiovascular Medicine in Dogs and Cats, 2nd ed, 2021.

Хирургическая коррекция дисплазии трикуспидального клапана у собаки