Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Хомутинник Е. И., ветеринарный врач-хирург, кандидат ветеринарных наук. МВЦ «Два Сердца», г. Санкт-Петербург

Список сокращений:
CDST – Clinical Decision Support Tool – система поддержки принятия клинических решений;
ИСПГ – синдром идиопатической стерильной пиогранулемы/гранулемы;
ИСНП – идиопатический стерильный нодулярный панникулит;
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты; PHMB – полигексаметиленбигуанид (антисептик).

Введение

Хронические незаживающие раны у мелких домашних животных – распространенная проблема, с которой сталкиваются врачи общей практики, дерматологи и хирурги. В отличие от острых травматических ран, которые заживают в предсказуемые сроки (до 10–14 дней), хронические раны могут существовать на протяжении нескольких недель и месяцев, не демонстрируя тенденции к заживлению. Одной из наиболее сложных для диагностики причин таких ран являются системные иммуноопосредованные заболевания, такие как панникулит, стерильная пиогранулема/гранулема, васкулиты и лекарственные реакции.
Цель настоящей статьи – кратко охарактеризовать основные иммуноопосредованные заболевания кожи, ассоциированные с формированием хронических незаживающих ран, а также адаптировать концепцию TIME CDST для ведения пациентов с данной патологией.

Панникулит: этиология и клинические проявления

Панникулит – это воспаление подкожной жировой клетчатки (лат. panniculus adiposus). В основе заболевания лежит повреждение адипоцитов, высвобождение липидов и их гидролиз до свободных жирных кислот, которые являются мощными провоспалительными агентами¹².

Классификация панникулита по этиологическому признаку:

Идиопатический стерильный нодулярный панникулит (ИСНП) – наиболее распространенная форма.
Лекарственно-индуцированные формы: бромид калия¹, антигельминтики², вакцины, пролонгированные пенициллины^3,12.
Панникулит, ассоциированный с системными заболеваниями: панкреатит и панкреатическая неоплазия^4,5, воспалительные заболевания кишечника⁶, системная красная волчанка⁷.
Панстеатит кошек (англ. yellow fat disease) – патологическое состояние, вызванное дефицитом витамина Е на фоне избытка полиненасыщенных жирных кислот⁸.
Инфекционный панникулит: бактериальный, грибковый, протозойный, а также панникулит, обусловленный наличием инородных тел.

Клинические признаки

У собак: наблюдаются одиночные или множественные (фото 1) глубокие узлы на вентролатеральной поверхности шеи и туловище. Эти узлы могут вскрываться с выделением маслянистого коричневого или сукровичного экссудата, формируя хронические язвы и свищи. У немецких овчарок отмечается синдром фокальных метатарзальных свищей, локализующихся в области запястий и заплюсны (фото 2).
У кошек чаще регистрируется одиночный узел на вентральной брюшной стенке. При панстеатите – множественные болезненные узлы, всегда сопровождающиеся системными признаками.

Важно! При панникулите, ассоциированном с системными заболеваниями, у животных часто отмечаются лихорадка, летаргия, анорексия, рвота и абдоминальная боль.

Фото 1.1 Множественные гиподермальные узлы у собаки с идиопатическим стерильным панникулитом (наиболее вероятно).

Фото 1.2 Множественные гиподермальные узлы у собаки с идиопатическим стерильным панникулитом (наиболее вероятно).

Фото 1.3 Множественные гиподермальные узлы у собаки с идиопатическим стерильным панникулитом (наиболее вероятно).

Фото 2.1 Синдром фокальных метатарзальных свищей у метиса овчарки.

Фото 2.2 Синдром фокальных метатарзальных свищей у метиса овчарки.

Синдром идиопатической стерильной пиогранулемы/гранулемы (ИСПГ)

ИСПГ – этот редкое заболевание, которое необходимо дифференцировать от панникулита. В отличие от последнего, при ИСПГ воспаление локализуется преимущественно в дерме¹².

Клинические признаки (фото 3):

множественные плотные дермальные узелки и бляшки, безболезненные и не сопровождающиеся зудом;
частое изъязвление с формированием хронических ран, покрытых корочками, особенно на конечностях, морде и ушных раковинах;
общее состояние пациента, как правило, не нарушено, что отличает ИСПГ от системных форм панникулита.

Фото 3. А – хроническая незаживающая рана на фоне пиогранулематозного дерматита.

Фото 3. Б – обратите внимание на увеличение регионарных узлов (подколенный – синяя стрелка и паховые – красная стрелка). При цитологическом исследовании лимфатических узлов выявлен пиогранулематозный лимфаденит. Гистологическое исследование биоптатов раны выявило пиогранулематозный дерматит.

Васкулиты

Васкулит – это воспаление кровеносных сосудов (артерий, артериол, капилляров, венул), приводящее к ишемии, некрозу тканей и формированию глубоких, часто очень болезненных язв. У собак и кошек васкулит почти всегда имеет иммуноопосредованный характер, обусловленный гиперчувствительностью III типа, связанной с отложением иммунных комплексов. В редких случаях наблюдается клеточно-опосредованный патогенез заболевания^17,18.

Причины и классификация

Идиопатические васкулиты – причины развития не установлены.
Лекарственно-индуцированные васкулиты – в результате применения различных фармакологических препаратов, включая вакцины, антибиотики, противосудорожные средства и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС).
Инфекционные васкулиты ассоциируются с различными патогенами: бактериальными (сепсис, эндокардит), вирусными (FIP, парвовирус), риккетсиозными (пятнистая лихорадка Скалистых гор) и протозойными.
Васкулиты, ассоциированные с системными иммунными заболеваниями, – системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый полиартериит.
Паранеопластические васкулиты связаны с наличием злокачественных новообразований, таких как лимфома и другие опухоли.
Криоглобулинемический васкулит представляет собой редкую и потенциально опасную форму системного васкулита, обусловленную присутствием в крови криоглобулинов – аномальных белков (иммуноглобулинов). Эти белки обладают уникальным свойством: они выпадают в осадок при понижении температуры и снова растворяются при нагревании^20,21.

Клинические признаки (фото 4)

Кожные проявления васкулита многообразны и зависят от калибра пораженных сосудов и глубины ишемии:

Петехии, экхимозы – мелкие и крупные геморрагии (тромбоцитопатии нет, но есть поражение сосудистой стенки).
Живые сети (livedo reticularis) – цианотичный сетчатый рисунок.
Пустулы, узелки, инфаркты кожи – участки некроза, имеющие цвет от темно-красного до черного.
Хронические незаживающие язвы локализуются преимущественно на краях ушных раковин, кончике хвоста, подушечках лап, мошонке, слизистой оболочке губ. Язвы глубокие, с неровными и отслаивающимися краями, очень болезненные.
Отеки (особенно в области лап и морды), алопеция и рубцевание.
Системные проявления – лихорадка, артралгия/артрит, миалгия, нейропатии, при поражении внутренних органов – рвота, мелена, гематурия.

Ключевым отличием васкулита от панникулита является то, что при васкулите первичные поражения представлены геморрагиями и некрозами, а не глубокими узлами. Локализация язв при васкулите преимущественно дистальная и краевая (ушные раковины, хвост, лапы), в то время как при панникулите поражения чаще всего наблюдаются на туловище.

Фото 4. Идиопатический васкулит края ушной раковины у собаки, сопровождающийся тромбоваскулярным некрозом и формированием хронической незаживающей раны.

Диагностика хронических ран при иммуноопосредованных заболеваниях

Диагностический процесс строится на основе принципов TIME-концепции, дополненной CDST. Эти принципы включают оценку состояния пациента, привлечение многопрофильной команды, контроль, принятие решений и их последующую переоценку10,11.

T – Tissue (ткань). Основная цель – выявление характера тканей в раневом ложе и окружающих зонах.

При панникулите наблюдаются подкожные узлы, фиброз, маслянистый густой экссудат.
При ИСПГ – дермальные бляшки, корки.
При васкулите – пурпура, инфаркты, некроз краев ушных раковин.

I – Infection/Inflammation (инфекция/воспаление). Это ключевой этап дифференциальной диагностики. Воспаление при иммуноопосредованных заболеваниях является стерильным по своей природе, однако длительное течение раневого процесса почти всегда ведет к вторичной бактериальной контаминации (преимущественно вызванной видами Staphylococcus spp., E. coli). В связи с этим перед назначением иммуносупрессивной терапии необходимо исключить инфекционную этиологию.

Обязательные диагностические мероприятия:

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) из интактного узла или из глубоких слоев раны после очистки. На фото 5 представлена процедура тонкоигольной аспирационной биопсии подкожного узла, проводимая при подозрении на панникулит. Полученный аспират представлял собой густую маслянистую жидкость красноватого цвета. Материал был направлен на цитологическое и бактериологическое исследования. Цитологическое исследование выявило стерильное нейтрофильное воспаление, а бактериологическое исследование не показало роста микроорганизмов.

Цитологическое исследование узлов может выявлять наличие плеоморфных мезенхимальных клеток в плотных, четко очерченных узелках, тогда как в мягких узелках чаще наблюдается множество воспалительных и жировых клеток. Эти результаты указывают на то, что плотные узелки при панникулите могут быть ошибочно интерпретированы как опухолевые образования¹⁵.

Фото 5. Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии из подкожного узла при подозрении на панникулит.

Бактериологический (аэробный, анаэробный) и микологический посевы: материал для исследования берется асептически из невскрывшегося узла или из края раны после иссечения тканей (поверхностные мазки неинформативны).
Биопсия кожи является золотым стандартом в диагностике. Для проведения процедуры используются два основных метода: эксцизионная и глубокая инцизионная биопсия (панч-биопсия часто не захватывает подкожную клетчатку). В случае васкулита образец для биопсии следует брать из участка с пурпурой или признаками некроза.

Гистопатология: при панникулите – септальное или лобулярное пиогранулематозное воспаление, при ИСПГ – дермальный пиогранулематозный инфильтрат, при васкулите – лейкоцитокластический или лимфоцитарный васкулит с фибриноидным некрозом, при волчанке – васкулит и базальноклеточная дегенерация.
Специальные окрашивания (PAS, кислотоустойчивые) для исключения грибковой и микобактериальной инфекций.

М – Moisture (влажность). Интенсивность экссудации варьируется в зависимости от типа патологического процесса:

панникулит (вскрывшийся узел): экссудат обильный, маслянистый, коричневатый;
ИСПГ: экссудация может быть как незначительной (в виде корок), так и обильной при присоединении вторичной инфекции;
васкулит: экссудат обычно скудный, геморрагический или серозный, сухие инфаркты.

Е – Edge of wound (край раны). Оценка эпителизации и сокращения краев. При иммуноопосредованных заболеваниях края раны часто неровные, отслаивающиеся, с фиброзными валиками (панникулит, ИСПГ) или с четкими границами некроза (васкулит). Если категории T, I, M под контролем, но в течение двух недель не происходит эпителизации края раны, необходимо пересмотреть диагноз и/или добавить/усилить иммуносупрессивную терапию.

Лечение

Терапия хронических иммуноопосредованных ран должна быть комплексной: подавление иммунного воспаления + контроль вторичной инфекции + местный уход + оценка по TIME CDST.

TIME CDST подход к лечению хронических незаживающих ран:

Assess (оценка): тщательный сбор анамнеза (прием лекарств, вакцинации, диета у кошек, системные симптомы). Проведение полного диагностического минимума (ОАК, биохимия, УЗИ, при подозрении на васкулит – титры на инфекции, ANA).
Bring (привлечение): взаимодействие дерматолога, хирурга, терапевта, владельца. Обучение владельца уходу за раной и контролю побочных эффектов иммуносупрессоров.
Control (контроль): назначение эмпирической антибиотикотерапии (амоксициллин + клавуланат, цефалексин) сроком на 4–6 недель до получения результатов посева. Коррекция диеты при панстеатите. При васкулите – исключение провоцирующих лекарств, лечение основной инфекции, если она выявлена.
Decide (решение): выбор базовой иммуносупрессивной терапии с учетом TIME-оценки раны и нозологии.
Evaluate (переоценка): еженедельный мониторинг. При отсутствии прогресса – повторная биопсия, изменение схемы.

Таблица 1. Иммуносупрессивная терапия при хронических ранах иммуноопосредованной природы (панникулит, ИСПГ, васкулит).

Дополнительная терапия:

Панстеатит кошек: витамин Е в дозе 13,5 МЕ/кг/сут и диета с низким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК)⁸.
Лекарственно-индуцированный панникулит или васкулит: отмена триггерного препарата и короткий курс глюкокортикоидов.
Кожная красная волчанка (с васкулитом): преднизолон, избегание УФ и добавление тетрациклина/ниацинамида или азатиоприна⁷.
Инфекционно-ассоциированные дерматозы: специфическая антимикробная терапия.

Лечение ран на фоне иммуносупрессии:

Дебридмент: при наличии некротических тканей проводится хирургическая или аутолитическая обработка. При васкулите хирургическая обработка должна быть щадящей из-за плохого заживления ишемизированных тканей.
Лаваж физиологическим раствором или слабыми водными растворами антисептиков (без использования спирта, перекиси водорода и красителей).
Абсорбирующие раневые покрытия: при обильной экссудации применяются альгинаты или полиуретановая пена.
Гидрогелевые или гидроколлоидные покрытия: при сухих ранах или инфарктах.
Местные антисептические препараты: крем с сульфадиазином серебра или гель с PHMB только при выраженной вторичной инфекции.
Хирургическое удаление: одиночные поражения могут быть удалены хирургически, включая эксцизионную биопсию. Рекомендуется наблюдение за поражениями не менее 6 месяцев перед их удалением, так как могут появиться новые поражения (фото 6).
Защитные повязки: при васкулите с некрозом краев ушей или хвоста. Хирургическая ампутация возможна только после стабилизации процесса (через 4–6 недель иммуносупрессии).

Фото 6.1 А – образование фистул из плотного гиподермального очага у собаки.

Фото 6.2 А – образование фистул из плотного гиподермального очага у собаки.

Фото 6.1 Б – хирургическое удаление (эксцизионная биопсия) единичного очага с фистулярными трактами с первичным закрытием раны. По результатам гистологического исследования: очаговый тяжелый подострый лимфоцитарно-плазмоцитарный дерматит и панникулит, без данных о неоплазии.

Фото 6.2 Б – хирургическое удаление (эксцизионная биопсия) единичного очага с фистулярными трактами с первичным закрытием раны. По результатам гистологического исследования: очаговый тяжелый подострый лимфоцитарно-плазмоцитарный дерматит и панникулит, без данных о неоплазии.

Фото 6. В – локальный рецидив панникулита.

Фото 6. Г – ремиссия после назначения системной терапии глюкокортикоидами.

Прогноз и наблюдение

Благоприятный: большинство животных с ИСНП, ИСПГ и умеренными васкулитами демонстрируют положительную динамику при использовании преднизолона или циклоспорина. Хронические раны заживают в течение 2–6 недель после начала иммуносупрессивной терапии.
Рецидивы часто возникают при прекращении терапии. Рекомендуется длительная поддерживающая терапия, например назначение преднизолона через день или азатиоприна через день у собак.
Осложнения: иммуносупрессивная терапия может сопровождаться развитием вторичных инфекционных процессов, гепатопатии, гипергликемии и ятрогенного гиперадренокортицизма. Для контроля состояния пациента рекомендуется проводить общий клинический и биохимический анализы крови каждые 3–6 месяцев.
Прогноз при васкулитах зависит от причины. Идиопатические и лекарственные формы часто контролируются хорошо. Васкулиты, ассоциированные с опухолями или системной красной волчанкой, могут быть рефрактерными к лечению. В случае развития инфарктов кончиков ушей и хвоста может потребоваться ампутация.

Заключение

Хронические незаживающие раны у собак и кошек могут быть клинической «маской» системных иммуноопосредованных заболеваний – панникулита, синдрома стерильной пиогранулемы или гранулемы, васкулита, кожной красной волчанки, лекарственных реакций.
Систематический подход TIME в сочетании с CDST (оценка, привлечение многопрофильной команды, контроль, решение, переоценка) позволяет стандартизировать диагностику и лечение таких ран. Интеграция знаний из дерматологии, хирургии и терапии – основа успешного ведения пациентов с хроническими иммуноопосредованными ранами.

Литература:

Boynossky N. A., Stokking L. B. Potassium bromide-associated panniculitis. J Small Anim Pract, 55(12):640–2, 2014.
Drug-induced panniculitis due to deworming in a dog – case report. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science, 54(4):434–438, 2017.
Hendrick M. J., Dunagan C. A. Focal necrotizing granulomatous panniculitis associated with subcutaneous injection of rabies vaccine in cats and dogs: 10 cases (1988–1989). J Am Vet Med Assoc, 198:304–305, 1991.
German A. J., Foster A. P., Holden D. et al. Sterile nodular panniculitis and pancreatitis in three Weimaraners. J Small Anim Pract, 44:449–455, 2003.
Dandrieux J., Timm K. Unusual Systemic Signs in a Dog with Sterile Neutrophilic-Macrophagic Lymphadenitis and Nodular Panniculitis. J Am Anim Hosp Assoc, 47(2):117–21, 2011.
Almela R. M. et al. Panniculitis and concurrent inflammatory bowel disease in a dog. Clin Vet Peq Anim, 38(3):171–174, 2018.
Olivry T., Linder K. E., Banovic F. Cutaneous lupus erythematosus in dogs: a comprehensive review. BMC Vet Res, 14(1):132, 2018.
Hassan B., Samson J., Nuhu S. et al. Pathological Findings of Feline Pansteatitis (Yellow Fat Disease) in a 9-Month-Old Siberian Queen. Res Vet Sci Med, 5, 2025. doi:10.25259/RVSM_9_2024.
Panich R., Scott D. W., Miller W. H. Canine cutaneous sterile pyogranuloma/granuloma syndrome: a retrospective analysis of 29 cases (1976–1988). J Am Anim Hosp Assoc, 27:519–528, 1991.
Moore Z., Dowsett C., Smith G. et al. TIME CDST: an updated tool to address the current challenges in wound care. J Wound Care, 28(3):154–161, 2019.
Wound Source. Identifying wound healing barriers by utilizing TIME. ссылка
Главы 5 и 6 «Small and Large Animal Dermatology Handbook, Vol. 3». University of Minnesota.
Contreary C. L., Outerbridge C. A., Affolter V. K. et al. Canine sterile nodular panniculitis: a retrospective study of 39 dogs. Vet Dermatol, 26(6):451–8, 2015.
O’Kell A. L., Inteeworn N., Diaz S. F. et al. Canine sterile nodular panniculitis: a retrospective study of 14 cases. J Vet Intern Med, 24(2):278–84, 2010.
Kim H. J., Kang M. H., Kim J. H. et al. Sterile panniculitis in dogs: new diagnostic findings and alternative treatments. Vet Dermatol, 22(4):352–9, 2011.
Borroni G., Torti S., D'Ospina R. M., Pezzini C. Drug-induced panniculitides. G Ital Dermatol Venereol, 149(2):263–70, 2014.
Nichols P. R., Morris D. O., Beale K. M. A retrospective study of canine and feline cutaneous vasculitis. Vet Dermatol, 12(5):255–64, 2001.
Affolter V. K., Gross T. L., von Tscharner C. Vasculitis. In: Skin Diseases of the Dog and Cat, 2nd ed. Blackwell, 234–244, 2005.
Miller W. H., Griffin C. E., Campbell K. L. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th ed. Elsevier, 2013: 722–727 (vasculitis).
Silva F., Pinto C., Barbosa A., Borges T., Dias C., Almeida J. New insights in cryoglobulinemic vasculitis, Journal of Autoimmunity, Volume 105, 2019.
Spyropoulou M., Montanes-Sancho I., Gow A. G., Bussey S. Cryoglobulinemia Associated With Multiple Myeloma in a Dog Presenting With Epistaxis and Skin Lesions. Vet Med Sci, 10(6), Nov 2024.

Хронические незаживающие раны, связанные с иммуноопосредованными заболеваниями кожи