Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Листова О. В., ветеринарный врач-хирург, эндоскопист. ВК СЛОЖНОГО СЛУЧАЯ, г. Санкт-Петербург

Анонс

Эндотрахеальное стентирование – распространенная процедура для мелких животных, обусловленная наличием хронических, необратимых изменений в дыхательных путях. Основные показания для проведения эндотрахеального стентирования включают коллапс трахеи, ее аномалии развития (мальформации), а также стриктуры и новообразования, сопровождающиеся симптомами острой или хронической дыхательной недостаточности.
На данный момент существует несколько компаний по производству эндотрахеальных стентов, однако стоимость и логистические трудности не позволяют оперативно приобрести стент подходящего размера. Около 6 лет назад появились бюджетные стенты китайского производства. В данной статье описан опыт использования китайских стентов при обструктивных заболеваниях трахеи у 26 собак и 2 кошек, поступавших в клинику с 2019 по 2024 год с симптомами дыхательной недостаточности по причине обструкции трахеи.

Введение

Обструкция трахеи является жизнеугрожающим состоянием у мелких домашних животных, характеризующимся прогрессирующим нарушением проходимости дыхательных путей. Это сопровождается симптомами острой дыхательной недостаточности (видео 1), что требует своевременной диагностики и лечения. У собак основными причинами обструкции являются коллапс трахеи и ее мальформация, тогда как у кошек чаще наблюдаются стриктуры и новообразования.

Видео 1. Симптомы при патологии трахеи.
Смотреть в VK

Коллапс трахеи рассматривается как динамичное или статичное дорсовентральное сужение просвета вследствие хондромаляции трахеальных колец и ослабления дорсальной мембраны (фото 1). В то же время в отдельную группу выделяют мальформацию трахеи, при которой наблюдается статичное сужение просвета из-за W-образной деформации хрящевых колец (фото 2), что может требовать иного подхода к лечению.

Фото 1. Коллапс трахеи.

Фото 2. Мальформация трахеи.

Консервативная терапия, включающая кортикостероиды, бронходилататоры, антибиотики и седативные препараты, направлена на контроль клинических симптомов, однако при ее неэффективности или при развитии острой дыхательной недостаточности методом выбора является эндотрахеальное стентирование. Данная методика позволяет быстро восстановить

проходимость дыхательных путей, характеризуется минимальной инвазивностью и коротким периодом восстановления.
На сегодняшний день представлено несколько производителей эндотрахеальных стентов, однако высокая стоимость и логистические проблемы нередко затрудняют оперативное приобретение стента подходящего размера. Появление бюджетных стентов китайского производства сделало процедуру эндотрахеального стентирования более доступной, однако данные о долгосрочных результатах их применения в ветеринарии остаются ограниченными. В зарубежной литературе опубликованы исследования, демонстрирующие высокую выживаемость и приемлемый уровень осложнений при использовании нитиноловых стентов (Infinity, Dextronix). Основными отдаленными осложнениями являются перелом стента, формирование обструктивной грануляционной ткани и прогрессирующий коллапс за пределами установленного стента^11–14. В исследованиях (C. Weisse et al., 2019; N.P. Violette et al., 2019) было установлено, что на частоту развития осложнений могут влиять тип коллапса (традиционный или мальформация), степень оверсайзинга стента и анатомическое сужение трахеи^13,14.
В связи с этим целями данной работы стали описание опыта использования китайских эндотрахеальных стентов у 26 собак и 2 кошек с обструктивными заболеваниями трахеи, оценка непосредственных и отдаленных результатов, а также анализ факторов, влияющих на выживаемость и развитие осложнений.

Материалы и методы

С период с 2019 по 2024 год нами было выполнено 26 эндотрахеальных стентирований у собак и 2 у кошек. Для проведения процедуры использовались стенты китайского производства, приобретенные у компаний «Бальф» и «Невские Технологии».
Все 26 собак, поступивших в клинику, имели симптомы острой или хронической дыхательной недостаточности, обусловленные обструкцией трахеи. Среди них были представлены следующие породы: чихуахуа (5 случаев), йоркширский терьер (11 случаев), шпиц (6 случаев) и той-терьер (4 случая). Средний возраст животных составил 8,1 года (диапазон 1,1–15 лет), а средняя масса тела – 2,7 кг (диапазон 1,5–6,9 кг). Половая принадлежность животных распределилась следующим образом: 6 самок и 20 самцов.
Показания к проведению стентирования определялись на основе клинической картины и данных инструментальных методов диагностики, таких как рентгенография, эндоскопия, рентгеноскопия и компьютерная томография (КТ). Характерным симптомом у всех пациентов была инспираторная одышка, которая проявлялась в виде стридора или свистящих звуков (100%). Кашель наблюдался у 55% пациентов. Восемь пациентов поступили в критическом состоянии или были направлены из отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) сторонних клиник. Пациентам с хроническими симптомами перед стентированием проводилась медикаментозная терапия, включающая кортикостероиды, антибактериальные препараты и бронходилататоры, которые могли применяться как системно, так и в виде ингаляций.
Мальформация трахеи была обнаружена у 14 пациентов (53%), в то время как коллапс трахеи – у 12 (47%). Среди пациентов в критическом состоянии мальформация трахеи была обнаружена только у 4 пациентов (50%).
Основной причиной обращения владельцев кошек к ветеринарным специалистам был длительно протекающий и прогрессирующий свист на вдохе у питомцев. Показаниями к стентированию трахеи у кошек стали стриктура трахеи (1 случай) и новообразование трахеи (1 случай).
Всем пациентам было проведено рентгенографическое исследование грудной полости, которое выявило значительное сужение просвета трахеи у всех животных (100%). Область сужения располагалась преимущественно в средней и каудальной трети трахеи. У 10 пациентов (38%) были обнаружены признаки бронхопневмонии. У 16 из 28 пациентов при поступлении был выявлен лейкоцитоз, у 3 из 28 – анемия легкой степени. У большинства животных наблюдались умеренные отклонения от нормы в биохимических показателях уровней щелочной фосфатазы, креатинкиназы, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ).
Эндоскопическое исследование дыхательных путей было сделано всем пациентам. Признаки коллапса 3–4-й степени и трахеита обнаружились у всех собак с коллапсом трахеи (12 пациентов; видео 2). У пациентов с мальформацией признаки острого воспалительного трахеита преимущественно отсутствовали, степень обструкции определялась высотой деформации хрящей (видео 3.) У одной кошки была обнаружена стриктура трахеи в средней трети (фото 5), у второй кошки – новообразование шейной части трахеи с обструкцией просвета до 90% (фото 6). Обнаруженные сопутствующие изменения: бронхит (18 пациентов), коллапс магистральных бронхов (19 пациентов; фото 3), бронхомаляция (10 пациентов; видео 4, фото 4).

Видео 2. Коллапс трахеи 4-й степени, трахеит.
Смотреть в VK
Видео 3. Мальформация трахеи без выраженного воспалительного компонента.
Смотреть в VK
Видео 4. Бронхит, бронхомаляция.
Смотреть в VK

Фото 3. Нормальный и коллабированный бронхит.

Фото 4. Бронхит, бронхомаляция.

Фото 5. Стриктура трахеи у кота.

Фото 6. Новообразование трахеи у кошки.

Измерение диаметра и длины трахеи было выполнено с использованием рентгенологического или рентгеноскопического оборудования. Техника измерения трахеи осуществлялась в соответствии с уже описанной ^4,13, но с некоторыми модификациями. Диаметр трахеи определяли путем смещения интубационной трубки и последующего измерения диаметра с использованием манжеты трубки, заполненной воздухом под давлением 20–30 мм вод. ст. с помощью манометра. Измерение проводили в 4–5 точках, после чего вычисляли среднее значение, к которому добавляли 10–20%. Длину трахеи измеряли от перстневидного хряща до бифуркации бронхов, отступив от них на 1 см с каждой стороны. У кошек с учетом особенностей анатомического строения трахеи диаметр стента подбирался в соответствии с максимальным размером трахеи. Для перерасчета длины стента относительно диаметра использовалась таблица компании Dextronix (табл. 1). Специализированной таблицы расчета погрешности раскрытия стента для китайских стентов автору статьи найти не удалось.

Таблица 1. Расчет точной длины стента с учетом индивидуальных погрешностей.

Процедура стентирования была выполнена 16 пациентам под рентгеноскопическим контролем (видео 5) и 12 пациентам под эндоскопической визуализацией (видео 6).

Общее количество установленных стентов составило: 8×50 (1 шт.), 10×60 (1 шт.) 10×70 (2 шт.), 10×80 (2 шт.), 12×60 (4 шт.), 12×70 (3 шт.), 12×80 (8 шт.), 14×70 (3 шт.), 14×80 (3 шт.), 16×80 (1 шт). Одновременно со стентированием у 23 из 28 пациентов был выполнен бронхоальвеолярный лаваж с целью получения материала из дыхательных путей для лабораторных исследований.

Видео 5, 6. Стентирование трахеи под рентгеноскопическим контролем.
Смотреть в VK Смотреть в VK

Пациенты, поступившие для планового стентирования, находились под наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 12–24 часов и были выписаны без значимых осложнений. Пациенты в критическом состоянии оставались в ОРИТ в среднем на двое суток (1–7 дней). В связи с отсутствием улучшений 4 из 8 пациентов умерли или были подвергнуты эвтаназии в раннем послеоперационном периоде.
Последующие наблюдения включали рентгенографию через 7 дней, 1 месяц, 6 месяцев, затем каждые 6–12 месяцев после стентирования. Эндоскопическое исследование выполнялось повторно в случае обнаружения изменений на контрольных рентгеновских снимках или при ухудшении симптомов кашля.

Результаты

После проведения эндотрахеального стентирования 24 из 28 пациентов были выписаны в течение двух суток. Четыре пациента (собаки) погибли или были подвергнуты эвтаназии в течение 7 дней после стентирования. Основная причина гибели - пневмония, сепсис, наличие сопутствующих патологий: бронхомаляция, эндокардиоз МК.
В течение четырех месяцев после стентирования погибли два пациента вследствие прогрессирования симптомов кашля. Один пациент был эвтаназирован по причине новообразования грудной полости. Таким образом годовая выживаемость после стентирования составила 87,5%, двухлетняя – 70%. Шесть пациентов были потеряны из наблюдения спустя 6–16 месяцев после стентирования.
Серьезные осложнения после стентирования возникли у пяти пациентов: 4 – рост грануляционной ткани с обструкцией просвета, 1 – перелом стента. Рост грануляционной ткани отмечался спустя 6–14 месяцев после первичного стентирования (фото 7; видео 7). У пациентов с гранулематозным поражением трахеи отмечались частые приступы продуктивного кашля и свистящее дыхание. В рамках терапии применялись антибиотики, противовоспалительные препараты (кортикостероиды) и муколитики.

Фото 7. Грануляции после стентирования.

Видео 7. Грануляции в трахее у собаки спустя 1,5 года после стентирования.
Смотреть в VK

При наличии объемных грануляций выполнялись лазерная абляция с использованием диодного лазера «Алком-Медика» (4 пациента) и рестентирование (2 пациента). Один пациент погиб в раннем послеоперационном периоде с симптомами острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Еще один пациент после повторного стентирования через 4 месяца поступил в клинику с рецидивом грануляций и был подвергнут эвтаназии. Рецидив роста грануляций наблюдался у всех пациентов с первичными обструктивными грануляциями в трахее. Медиана выживаемости составила 1,5 года (10–24 месяцев). На момент написания статьи жив 1 из 4 пациентов. Хороший эффект в этом случае был достигнут благодаря отмене системных кортикостероидов, длительной антибиотикотерапии и местной терапии (ингаляции). Перелом стента был зафиксирован на контрольном рентгеновском снимке у 1 пациента с мальформацией трахеи (фото 8). Эндоскопическое исследование подтвердило нарушение каркасной функции стента и формирование грануляций в месте перелома. В связи с этим было выполнено рестентирование (видео 8).

Фото 8. Перелом стента.

Видео 8. Эндоскопическая диагностика и рестентирование при переломе стента.
Смотреть в VK

На момент написания статьи восемь пациентов потеряны из наблюдения, а восемь пациентов живы (период наблюдения 1,5–7 лет). Причины смерти, не связанные с дыхательной недостаточностью, включали желчный перитонит (1 пациент), инфаркт головного мозга (1 пациент), тимома (1 пациент), ОПП (1 пациент). Кашель отмечается у всех пациентов в разной степени. Два пациента получают терапию постоянно (ингаляции), два – эпизодически при ухудшении симптомов, а четыре пациента не получают никакой терапии, кашель редкий.
Период наблюдения за кошками составил от 4 месяцев до 1,5 лет. У одного пациента с новообразованием трахеи отмечался рецидив спустя 4 месяца после проведения процедуры, его дальнейшая судьба неизвестна. Второй пациент со стриктурой трахеи был потерян из наблюдения спустя 1,5 года после стентирования. В течение периода наблюдения (1,5 года) жалоб на наличие симптомов не было.

Обсуждение

В представленном исследовании обобщен пятилетний опыт применения эндотрахеальных стентов китайского производства у 28 пациентов (26 собак и 2 кошки) с клиническими признаками дыхательной недостаточности, обусловленной обструкцией трахеи.
Полученные результаты демонстрируют, что данная методика является эффективным «спасительным» методом, позволяющим добиться значимого улучшения качества жизни у большинства пациентов, что согласуется с данными зарубежных авторов^7,13,14. В то же время анализ выживаемости и осложнений выявил ряд особенностей, сопоставимых с результатами применения более дорогостоящих стентов.
Важно отметить, что 4 из 8 пациентов, поступивших в критическом состоянии, погибли или были эвтаназированы в раннем послеоперационном периоде. Основной причиной гибели являлись пневмония и сепсис, что подчеркивает необходимость тщательного отбора кандидатов на экстренное стентирование, а также проведения агрессивной периоперационной антибактериальной терапии. В исследовании (Violette N. P. et al.) пациенты, погибшие в течение первых 30 дней, исключались из анализа, что, вероятно, приводило к более оптимистичным показателям выживаемости¹⁴. Наш опыт показывает, что наличие тяжелой бронхопневмонии и сепсиса на момент вмешательства является крайне неблагоприятным прогностическим фактором.
Спектр осложнений в нашем исследовании был схож с таковым в международной практике: перелом стента, рост грануляционной ткани и прогрессирующий коллапс трахеи и бронхов^11-14.

Рост грануляционной ткани. Это осложнение наблюдалось у 4 пациентов (15,3%), что сопоставимо с частотой, описанной в опубликованной литературе (19–22%)^13,14. В нашей серии все случаи грануляций носили рецидивирующий характер, несмотря на лазерную абляцию и рестентирование, что привело к гибели 3 пациентов в период от 2–230 дней после постановки диагноза. Авторы исследования (Violette N. P. et al.) указывают на более высокую вероятность развития грануляционной ткани при наличии «желобов» между стенкой трахеи и стентом, что характерно для мальформации¹⁴. В нашем исследовании у 4 пациентов с грануляциями также была диагностирована мальформация трахеи. Положительный эффект у одного пациента был достигнут только после отмены системных кортикостероидов и перехода на длительную ингаляционную и антибактериальную терапию. Этот подход может рассматриваться как перспективное направление в лечении таких осложнений.

Перелом стента. Частота переломов составила 3,5% (1 случай из 28), что значительно ниже показателя, полученного в исследовании (Violette N. P. et al.), – 25%¹⁴. Данное различие может быть обусловлено как небольшим размером нашей выборки, так и особенностями конструкции использованных стентов китайского производства. В указанном зарубежном исследовании переломы стентов были ассоциированы с использованием стентов диаметром 14 мм, высокой степенью оверсайзинга в интраторакальной части трахеи и выраженным трахеальным сужением. У нашего пациента с переломом также была диагностирована мальформация трахеи, был установлен стент диаметром 14×70 мм, что подтверждает повышенный риск для данной категории пациентов.

Прогрессирующий коллапс. В нашем исследовании не было зарегистрировано случаев значимого прогрессирующего коллапса трахеи за пределами стента, требовавших рестентирования, что может быть связано с использованием стентов, перекрывающих большую часть трахеи. Прогрессия коллапса бронхов разной степени наблюдалась у большинства пациентов при долгосрочном наблюдении. Однако провести оценку влияния коллапса бронхов на развитие симптомов и их зависимость от сопутствующих патологий невозможно ввиду разнородности групп.

Ограничения исследования. Данное исследование имеет ряд ограничений, характерных для ретроспективных исследований: неполнота данных (6 пациентов потеряны из наблюдения), отсутствие регулярных контрольных эндоскопических исследований, отсутствие стандартизированной оценки качества жизни с использованием валидированных шкал, а также относительно небольшой размер выборки (особенно с участием кошек). Кроме того, отсутствовало рутинное проведение бронхоальвеолярного лаважа и бактериологического исследования в послеоперационном периоде у всех пациентов, что могло повлиять на точность диагностики инфекционных осложнений.

Выводы

Применение эндотрахеальных стентов китайского производства у собак и кошек с обструктивной патологией трахеи позволило достичь годовой выживаемости на уровне 87,5% и двухлетней выживаемости – 70%, что сопоставимо с результатами использования стентов других производителей.
Основными осложнениями в отдаленном периоде стали рост грануляционной ткани (17,8%) и перелом стента (3,5%), частота которых соотносима с данными мировой литературы. Мальформация трахеи является фактором риска развития данных осложнений.
Пациенты, поступившие в критическом состоянии с признаками пневмонии и сепсиса, имеют крайне неблагоприятный прогноз (летальность в раннем периоде составила 50% в этой подгруппе), что требует взвешенного подхода к принятию решения о проведении стентирования.
Рецидивирующий рост грануляционной ткани требует комплексного подхода, включающего лазерную абляцию, рестентирование, длительную противовоспалительную (предпочтительно ингаляционную) и антибактериальную терапию.
Несмотря на бюджетную стоимость китайских стентов, процедура их установки требует высокого уровня предоперационного планирования (точное измерение трахеи), квалифицированного рентгеноскопического или эндоскопического контроля и тщательного послеоперационного мониторинга, который должен включать контрольные осмотры каждые 3–6 месяцев на протяжении всей жизни пациента.

Список литературы:

Tappin S. W. Canine tracheal collapse. J Small Anim Pract, 57(1):9–17, 2016.
Johnson L. R., Pollard R. E. Tracheal collapse and bronchomalacia in dogs: 58 cases (7/2001–1/2008). J Vet Intern Med, 24(2):298–305, 2010.
Sura P., Durant A. M. Trachea and bronchi. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary Surgery: Small Animal. Vol 2. 1st ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders, 1746–1750, 2012.
Weisse C. Intraluminal tracheal stenting. In: Weisse C., Berent A., eds. Veterinary Image-Guided Interventions. Ames, IA: Wiley Blackwell, 73–82, 2015.
Johnson L. R., Singh M. K., Pollard R. E. Agreement among radiographs, fluoroscopy, and bronchoscopy in documentation of airway collapse in dogs. J Vet Intern Med, 29(6):1619–1626, 2015.
Durant A. M., Sura P., Rohrbach B., Bohling M. W. Use of nitinol stents for end-stage tracheal collapse in dogs. Vet Surg, 41(7):807–817, 2012.
Sura P. A., Krahwinkel D. J. Self-expanding nitinol stents for the treatment of tracheal collapse in dogs: 12 cases (2001–2004). J Am Vet Med Assoc, 232(2):228–236, 2008.
Tinga S., Thieman Mankin K. M., Peycke L. E., Cohen N. D. Comparison of outcome after use of extra-luminal rings and intra-luminal stents for treatment of tracheal collapse in dogs. Vet Surg, 44(7):858–865, 2015.
Chisnell H. K., Pardo A. D. Long-term outcome, complications and disease progression in 23 dogs after placement of tracheal ring prostheses for treatment of extrathoracic tracheal collapse. Vet Surg, 44(1):103–113, 2015.
Moritz A., Schneider M., Bauer N. Management of advanced tracheal collapse in dogs using intraluminal self-expanding biliary wall stents. J Vet Intern Med, 18(1):31–42, 2004.
Mittleman E., Weisse C., Mehler S. J., Lee J. A. Fracture of an endoluminal nitinol stent used in the treatment of tracheal collapse in a dog. J Am Vet Med Assoc, 225(8):1217–1221, 2004.
Brown S. A., Williams J. E., Saylor D. K. Endotracheal stent granulation stenosis resolution after colchicine therapy in a dog. J Vet Intern Med, 22(4):1052–1055, 2008.
Weisse C., Berent A., Violette N., McDougall R., Lamb K. Short-, intermediate-, and long-term results for endoluminal stent placement in dogs with tracheal collapse. J Am Vet Med Assoc, 254(3):380–392, 2019.
Violette N. P., Weisse C., Berent A. C., Lamb K. E. Correlations among tracheal dimensions, tracheal stent dimensions, and major complications after endoluminal stenting of tracheal collapse syndrome in dogs. J Vet Intern Med, 33(5):1–8, 2019.

Пятилетние результаты эндотрахеального стентирования у 26 собак и 2 кошек с использованием китайских стентов