Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Дуганец Иван Викторович, ветеринарный врач-хирург Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Вывих коленных чашечек достаточно часто встречается у собак мелких и карликовых пород и является следствием нарушения развития скелета, реже – следствием травмы или иного патологического процесса.
Вывих коленной чашечки – ее выход за пределы блока бедренной кости и, как следствие, нарушение функции тазовой конечности (хромота разной степени выраженности, нарушение постановки тазовых конечностей, невозможность прыгать). Рис. 1, 2.
У собак мелких и карликовых пород вывих коленной чашечки чаще происходит из-за нарушения развития (деформации) бедренной и большеберцовой костей и недоразвития блока бедренной кости.

Рис. 1. Правильное положение тазовых конечностей.

Рис. 2. Положение тазовых конечностей при медиальном вывихе коленных чашек.

Классификация вывихов коленных чашечек:

Привычный вывих – систематически повторяющийся вывих, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов костей (часто встречается у мелких и карликовых пород собак).
Травматический вывих – вывих, обусловленный внешним механическим воздействием (частая причина вывиха пателлы у мелких и карликовых пород собак). В случае травматического вывиха коленной чашечки отмечают резко развивающиеся симптомы.
Невправимый вывих – вывих, осложненный интерпозицией мягких тканей между сочленяющимися костями, а также все вывихи.
Патологический вывих – вывих при заболеваниях сустава, приводящий к нарушению суставных поверхностей костей, увеличению объема синовиальной жидкости (артриты, синовиты), онкологическому процессу в суставе (редкая патология).
Осложненный вывих – вывих, сопровождающийся осложнениями: внутри- и околосуставной переломы, повреждения магистральных сосудов, нервных пучков (редкая патология).
Паралитический вывих – патологический вывих, возникающий вследствие паралича одной группы мышц конечности, дающего перевес группе мышц-антагонистов (редкая патология). Вывих коленной чашечки может происходить в латеральную (lateral) и медиальную (medial) сторону (рис. 3–5).

Рис. 3. Положение тазовых конечностей при латеральном вывихе коленных чашечек.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 4. А – Правильная ось движения коленной чашечки. Б – Изменение оси движения коленной чашечки при медиальном вывихе:

Правильная ось движения коленной чашечки (указана пунктиром).
Бедренная кость.
Коленная чашечка.
Связка коленной чашечки.
Шероховатость большеберцовой кости.
Большеберцовая кость.
Скакательный сустав.

Рис. 5. Коленный сустав (слева направо): правильное положение коленной чашечки; медиальный вывих коленной чашечки; латеральный вывих коленной чашечки:

Коленная чашечка в нормальном положении.
Бедренная кость.
Связка коленной чашечки.
Шероховатость большеберцовой кости.
Медиальный вывих коленной чашечки.
Латеральный вывих коленной чашечки.

У собак мелких и карликовых пород вывих коленной чашечки происходит чаще в медиальную сторону, реже – в латеральную.

Диагностика

Степени вывиха коленных чашечек

I степень – коленная чашечка находится в блоке бедренной кости, смещение ее в сторону возможно только при физическом воздействии на коленную чашечку, после прекращения воздействия коленная чашечка возвращается в блок бедренной кости.
Проявляется болезненностью при пальпации коленного сустава и хромотой опорного типа.
II степень – коленная чашечка вывихивается и вправляется самостоятельно при движении коленного сустава.
Проявляется поджиманием и ротацией конечности в сторону, противоположную вывиху коленной чашечки. Животное во время бега периодически поджимает тазовую конечность, отмечается периодическая хромота.
III степень – коленная чашечка постоянно находится за пределами блока бедренной кости и возвращается в блок только при физическом воздействии, после прекращения воздействия сразу вывихивается.
Проявляется постоянной хромотой, нарушением постановки конечностей: Х-образной или О-образной постановкой тазовых конечностей (зависит от направления вывиха), ротацией тазовой конечности в сторону, противоположную вывиху коленной чашечки.
IV степень – коленная чашечка постоянно находится за пределами блока бедренной кости, и ее вправление невозможно.

Во время проведения осмотра коленного сустава необходимо определить состояние крестовидных связок. Разрыв этих связок развивается, как правило, на фоне вывиха коленной чашечки и происходит из-за нестабильности коленного сустава. Излишняя масса часто является сопутствующим фактором при разрыве ПКС на фоне вывиха коленных чашечек.
Степень выраженности симптомов не всегда коррелируется со степенью вывиха коленной чашечки и проявляется нарушением опоры на тазовую конечность (собака постоянно или периодически поджимает конечность), ротацией конечности внутрь или наружу в зависимости от направления вывиха, хромотой и невозможностью совершать прыжки.
После проведения осмотра приступают к выполнению дополнительных методов диагностики – рентгена (рис. 6–9) или КТ – с целью обнаружения варусной (О-образная постановка конечностей) или вальгусной (Х-образная постановка конечностей) деформации костей, оценивают состояние коленного (наличие артроза, целостности пателлы и определение ее положения) и тазобедренных суставов.

Рис. 6. Рентген левой тазовой конечности в боковой проекции с медиальным вывихом коленной чашечки (стрелкой указано место, где должна находиться коленная чашечка).

Рис. 7. Рентген тазовых конечностей собаки в прямой проекции: определяется медиальный вывих коленной чашечки, изменение оси левой тазовой конечности (указано стрелками).

Рис. 8. Рентген правой тазовой конечности в боковой проекции с медиальным вывихом коленной чашечки. Тонкой стрелкой указано место (блок бедренной кости), где находится коленная чашечка после оперативного лечения – нормальное положение. Жирной стрелкой указано место транспозиции шероховатости большеберцовой кости.

Рис. 9. Рентген тазовых конечностей собаки в прямой проекции после хирургического лечения медиального вывиха коленной чашечки. Правая коленная чашечка (указано жирной стрелкой) находится в нормальном положении (блок бедренной кости). Фиксация шероховатости большеберцовой кости спицами Киршнера (указано тонкой стрелкой).

Осложнения, связанные с вывихом коленных чашечек:

разрыв крестовидных связок коленного сустава;
вывих тазобедренного сустава;
дегенеративные изменения суставов.

Лечение

Хирургическому методу лечения подвергаются животные со II степенью вывиха коленной чашечки при частом проявлении симптомов хромоты и с III и IV степенью вывиха коленных чашечек. Пациенты с вывихом I степени в хирургическом лечении не нуждаются.

Методы хирургического лечения (рис 10–15):

Ушивание капсулы сустава (дубликатура).
Трохлеопластика (углубление блока бедренной кости): клиновидная и блоковидная.
Транспозиция (перенос) шероховатости большеберцовой кости.
Реконструкция бедренной или большеберцовой кости.
Создание фабелло-пателлярной связки.
Наложение деротационного шва при сильной ротации голени.

Рис. 10. КТ собаки после проведения трохлеопластики правой тазовой конечности (указано стрелкой). На левой тазовой конечности оперативное лечение не проводилось.

Рис. 11. КТ собаки после углубления блока бедренной кости правой тазовой конечности и переноса шероховатости большеберцовой кости (указано стрелками). На левой тазовой конечности оперативное лечение не проводилось.

Рис. 12. Недоразвитие блока бедренной кости.

Рис. 13. После проведения трохлеопластики.

Рис. 14. После проведения трохлеопластики.

Рис. 15. Состояние блока бедренной кости через два года после проведения трохлеопластики. Повторная операция проводилась из-за травматического разрыва передней крестовидной связки.

В случае сильной варусной или вальгусной деформации костей и неспособности вышеперечисленных методов обеспечить стабильное положение пателлы в блоке бедренной кости прибегают к корригирующей остеотомии.
Обязательно перед выбором метода лечения вывиха пателлы следует провести тщательный осмотр и оценку рентгенограммы или данных КТ-исследования, чтобы избежать повторного вывиха пателлы.

Список используемой литературы:

Fossum T. W., Duprey L. P., O’Connor D. Small animal surgery, ed 3, St Louis, 2007, Mosby Elsevier.
Getgood A., Brooks R., Fortier L., et al. Articular cartilage tissue engineering: today’s research, tomorrow’s practice? J Bone Joint Surg Br, 91:565, 2009.
LaFond E., Breur G. J., Austin C. C. Breed susceptibility for developmental orthopedic diseases in dogs. J Am Anim Hosp Assoc, 38:467, 2002.
Dog Anatomy. Pictorial Approach to Canine Structure. Peter C. Goody B.Sc. M. Sc (Ed). Ph.D. Former Lecturer in Anatomy, The Royal Veterinary College, London. J. A. Allen: London.
Lutfi A. M. Mode of growth, fate and functions of cartilage canals. J Anat, 106:135, 1970.
McIlwraith C. W., Nixon A. J. General pathobiology of the joint and response to injury. In McIlwraith C. W., Trotter G. W., editors: Joint disease in the horse, Philadelphia, 1996, WB Saunders, p 317.
Piermattei D. L., Flo G. L., DeCamp C. E. Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment, ed 4, St Louis, 2006, WB Saunders, p 185.
O’Driscoll S. W., Saris D. B. F. Articular cartilage repair. In Orthopaedic basic science: foundations of clinical practice, ed 3, Rosemont, IL, 2007, American Academy of Orthopaedic Surgeons, p 349.
Richardson D. C., Zentek J., Hazewinkel H. A. W., et al. Developmental orthopedic disease of dogs. In Hand M. S., Thatcher C. D., Remillard R. L., et al, editors: Small animal clinical nutrition, ed 4, Marceline, MO, 2000, Walsworth Publishing Company, p 505.
Willk K. E., Macrina J. C., Reinold M. M. Rehabilitation following microfracture of the knee. Cartilage 1:96, 2010.

Вывих коленных чашечек у мелких и карликовых пород собак

Диагностика

Лечение