Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Авторы: Аржаев А. Е.¹, Илатовская Ю. Д.¹, Бабичева Б. С.¹, Романек Е. А.¹, Глянцева А. А.¹, Лопарева О. Д.¹
¹Ветеринарная Клиника Сложного Случая, 198216, Россия, Санкт-Петербург, пр. Народного Ополчения, д.19, к.1

Автор для корреспонденции: Аржаев А. Е., e-mail: alexmilosevic@icloud.com

Список сокращений:
ТЗ+Д – тилетамин-золазепам («Везотил^®») + дексмедетомидин;
ДИ – доверительный интервал;
ИВЛ – искусственная вентиляция легких;
ИПС – инфузия с постоянной скоростью;
К+Д – кетамин + дексмедетомидин;
КОЛ – кардиогенный отек легких;
МКР – межквартильный размах;
МКС-ИВЛ – шкала медикаментозной контролируемой седации при ИВЛ;
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии; п. п. – процентные пункты.

Реферат

Актуальность. Кардиогенный отек легких (КОЛ) является одной из причин тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности у собак и кошек. При переводе таких пациентов на инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) необходимо применение управляемой седации, обеспечивающей синхронизацию с респиратором без чрезмерной гемодинамической депрессии.
Цель. Сравнить эффективность и безопасность комбинации тилетамин-золазепама («Везотил^®») с дексмедетомидином и комбинации кетамина с дексмедетомидином для контролируемой седации собак и кошек с КОЛ при проведении инвазивной ИВЛ.
Материалы и методы. Настоящая работа представляет собой анализ нозологически однородной подгруппы из ранее проведенного более крупного проспективного рандомизированного контролируемого исследования двух схем седации у собак и кошек с дыхательной недостаточностью различного генеза. В настоящий анализ включено 14 животных с КОЛ: 5 собак и 9 кошек. Шесть животных получали тилетамин-золазепам («Везотил^®») с дексмедетомидином, восемь – кетамин с дексмедетомидином. Глубину седации оценивали через 12 часов по шкале МКС-ИВЛ (0–15 баллов; целевой диапазон – 8–10 баллов). Дополнительно учитывали число «спасительных» болюсов, осложнения, успешное отлучение от респиратора и исход госпитализации.
Результаты. Медиана балла МКС-ИВЛ составила 8,0 в группе тилетамин-золазепама и 9,0 в группе кетамина (p = 0,228). Целевой диапазон зарегистрирован у 6/6 и 6/8 пациентов соответственно (p = 0,473). Медиана числа дополнительных болюсов составила 0,5 и 0,0 в сутки (p = 0,950). Осложнения отмечены у 0/6 и 2/8 животных (p = 0,473). От респиратора были успешно отлучены 5/6 и 6/8 пациентов, до выписки дожили 3/6 и 5/8 животных.
Заключение. Обе схемы обеспечивали контролируемую седацию у собак и кошек с КОЛ при инвазивной ИВЛ. Комбинация тилетамин-золазепама («Везотил^®») с дексмедетомидином может представлять практический интерес для ветеринарных клиник, в которых применение кетамина ограничено организационными и лицензионными требованиями. Наблюдаемые показатели клинической эффективности двух схем были сходными, однако широкие доверительные интервалы и недостаточный объем подгруппы не позволяют сделать вывод об их эквивалентности. Полученные данные требуют подтверждения в дальнейших исследованиях.

Ключевые слова: кардиогенный отек легких, искусственная вентиляция легких, седация, Везотил^®, дексмедетомидин, тилетамин-золазепам, кетамин, собаки, кошки.

Введение

Кардиогенный отек легких у собак и кошек сопровождается быстрым нарастанием дыхательной недостаточности и требует неотложной разгрузки малого круга кровообращения, оксигенотерапии и коррекции основного заболевания. У части пациентов неинвазивной респираторной поддержки оказывается недостаточно, вследствие чего возникает необходимость эндотрахеальной интубации и вентиляции с положительным давлением. В ретроспективной серии из 101 собаки и кошки, получавших вентиляцию с положительным давлением, пациенты с левосторонней застойной сердечной недостаточностью чаще успешно отлучались от респиратора и выписывались из стационара по сравнению с животными, вентилируемыми по другим причинам¹. Эти данные свидетельствуют о клинической целесообразности применения ИВЛ при КОЛ, несмотря на тяжесть исходного состояния пациентов.
Положительное давление в дыхательных путях уменьшает работу дыхания и может снижать преднагрузку и постнагрузку левого желудочка, однако одновременно изменяет венозный возврат и гемодинамику. В ветеринарной практике имеются данные о применении неинвазивной постоянной положительной поддержки у собак с острым КОЛ², тогда как сведения об особенностях длительной инвазивной вентиляции и, в частности, о выборе седативного режима остаются ограниченными.
Седация интубированного пациента должна предупреждать возбуждение, самоэкстубацию и асинхронию с респиратором, но не создавать избыточного угнетения сердечно-сосудистой системы. Обзорные работы по ИВЛ у мелких домашних животных подчеркивают необходимость индивидуального титрования доз препаратов и непрерывного мониторинга^3,4. При этом опубликованные сравнительные исследования седативных протоколов выполнены преимущественно у клинически здоровых собак и не воспроизводят условия декомпенсированного заболевания сердца⁵.
Дексмедетомидин обеспечивает управляемый седативный эффект и снижает потребность в других анестетиках, но способен вызывать брадикардию, нарушения проводимости и изменения сосудистого сопротивления. Комбинация дексмедетомидина с кетамином исследовалась у здоровых собак6. Тилетамин-золазепам сочетает диссоциативный и бензодиазепиновый компоненты, его кардиореспираторные эффекты зависят от дозы и клинического состояния пациента^7,11. Специальных сравнительных данных о применении этих двух схем у собак и кошек с КОЛ при длительной ИВЛ недостаточно. Настоящая работа представляет собой отдельный анализ подгруппы пациентов с КОЛ, выделенной из более крупного сравнительного исследования двух схем седации при дыхательной недостаточности различного генеза¹².

Цель исследования. Оценить клиническую применимость и получить предварительные сравнительные оценки эффективности и безопасности комбинации тилетамин-золазепама («Везотил^®») с дексмедетомидином и комбинации кетамина с дексмедетомидином у собак и кошек с кардиогенным отеком легких, находившихся на инвазивной ИВЛ.

Таблица 1. Критерии оценки по шкале МКС-ИВЛ

Материалы и методы

Дизайн и источник данных

Исследование проведено на базе отделения реанимации и интенсивной терапии Ветеринарной клиники Сложного случая. Исходное исследование имеет проспективный рандомизированный контролируемый дизайн и включает более крупную клиническую выборку собак и кошек с дыхательной недостаточностью различного генеза¹². Настоящая работа представляет собой отдельный анализ нозологически однородной подгруппы пациентов с КОЛ.
Формирование подгруппы. В анализ включено 14 животных (5 собак и 9 кошек) обоего пола в возрасте от 2 до 7 лет, у которых в окончательном клиническом диагнозе был указан кардиогенный отек легких и продолжительность инвазивной ИВЛ превышала 12 часов. В группу ТЗ+Д вошли 6 пациентов, в группу К+Д – 8. Диагноз КОЛ ставили в соответствии с заключением лечащего врача, зафиксированным в медицинской карте.
Схемы седации. После индукции анестезии, эндотрахеальной интубации и перевода на ИВЛ пациентам назначали одну из двух схем. В группе ТЗ+Д тилетамин-золазепам (препарат «Везотил^®», ООО «ВЕТСТЕМ», Россия) вводили в режиме ИПС в дозе 1–4 мг/кг/ч совместно с дексмедетомидином – 1 мкг/кг/ч. При недостаточной седации применяли дополнительный болюс тилетамин-золазепама – 1–2 мг/кг внутривенно медленно в течение 1 мин. В группе К+Д кетамин вводили в дозе 1–8 мг/кг/ч совместно с дексмедетомидином – 1 мкг/кг/ч; «спасительный» болюс кетамина составлял 2–4 мг/кг внутривенно медленно в течение 1 мин. Отдельные препараты для дополнительной анальгезии в рамках исследуемых схем не использовали.
ИВЛ, мониторинг и оценка седации. ИВЛ проводили на аппаратах Mindray SV300 PRO и Puritan Bennett 980. Использовали режимы PRVC-SIMV/PSV либо VC+-SIMV/PSV, параметры вентиляции и алгоритм отлучения подбирали индивидуально. Через 12 часов после перевода на ИВЛ оценивали уровень седации по шкале МКС-ИВЛ (табл. 1), разработанной авторами статьи. Она включает пять доменов: спонтанную двигательную активность, реакцию на голос, реакцию на минимальное тактильное воздействие, мышечный тонус и синхронизацию с респиратором/потребность в дополнительном болюсе. Каждый домен оценивали от 0 до 3 баллов, суммарный диапазон составлял 0–15 баллов. Значения 8–10 баллов рассматривали как целевой уровень контролируемой глубокой седации. Шкала на момент исследования не была валидирована.
Конечные точки. Первичной конечной точкой был суммарный балл МКС-ИВЛ через 12 часов. Дополнительно оценивали долю пациентов в целевом диапазоне 8–10 баллов, число «спасительных» болюсов в сутки без учета болюсов для санации дыхательных путей, наличие осложнений, временно связанных с дополнительным введением седативного препарата, успешное отлучение от ИВЛ, выписку из стационара и неблагоприятный исход. Неблагоприятным исходом считали смерть или эвтаназию. Успешное отлучение фиксировали при прекращении ИВЛ и удалении эндотрахеальной трубки независимо от последующего исхода госпитализации.
Статистический анализ. Количественные данные представлены медианой, МКР и диапазоном. Для сравнения групп использовали точный перестановочный вариант критерия Манна – Уитни. Категориальные показатели сравнивали двусторонним точным критерием Фишера. Для разницы долей рассчитывали 95% ДИ методом Ньюкомба. Значение p < 0,05 считали статистически значимым. С учетом малого объема выборки и множественности оценок все результаты интерпретировали как поисковые, поправку на множественные сравнения не применяли.
Этические аспекты. Исследование проводили после получения письменного информированного согласия владельцев животных.

Результаты

Характеристика пациентов

В анализ включены 14 пациентов: 5 собак (35,7%) и 9 кошек (64,3%). Видовой состав групп был сходным: в группе ТЗ+Д – 2 собаки и 4 кошки, в группе К+Д – 3 собаки и 5 кошек. В структуре основной сердечной патологии преобладали миксоматозная дегенерация атриовентрикулярных клапанов и гипертрофическая кардиомиопатия. Распределение диагнозов приведено в таблице 2.

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с кардиогенным отеком легких

Глубина седации и потребность в дополнительных болюсах

Медиана балла МКС-ИВЛ составила 8,0 (МКР 8,0–8,0; диапазон 8–9) в группе ТЗ+Д и 9,0 (МКР 8,0–10,0; диапазон 7–13) в группе К+Д. Межгрупповое различие не достигло статистической значимости (U = 14,0; p = 0,228). Целевой диапазон 8–10 баллов зарегистрирован у всех 6 пациентов группы ТЗ+Д и у 6 из 8 пациентов группы К+Д (p = 0,473). В группе К+Д у одного животного отмечен балл ниже целевого диапазона, еще у одного – выше него.
Медиана числа «спасительных» болюсов в сутки составила 0,5 (МКР 0,0–1,0; диапазон 0–1) в
группе ТЗ+Д и 0,0 (МКР 0,0–2,5; диапазон 0–4) в группе К+Д (U = 22,5; p = 0,950). Дополнительные болюсы потребовались 3 из 6 пациентов группы ТЗ+Д и 3 из 8 пациентов группы К+Д. Суммарно зарегистрировано 3 и 10 болюсов соответственно.

Осложнения и клинические исходы

Осложнений, временно связанных с дополнительным болюсом, в группе ТЗ+Д не зарегистрировано. В группе К+Д осложнения отмечены у 2 из 8 пациентов: нарушение внутрижелудочковой проводимости и желудочковая тахикардия. Различие частот составило − 25,0 п. п. (95% ДИ −59,1…+17,9; p = 0,473).
Успешно отлучены от респиратора 5 из 6 животных группы ТЗ+Д и 6 из 8 животных группы К+Д. До выписки дожили соответственно 3 из 6 и 5 из 8 пациентов. Неблагоприятный исход зарегистрирован у 3 из 6 животных группы ТЗ+Д и у 3 из 8 животных группы К+Д. Ни по одному из клинических исходов статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Показатели седации, осложнения и исходы

Таблица 4. Индивидуальные данные пациентов, включенных в исследование

Обсуждение

Настоящий анализ посвящен нозологически однородной подгруппе пациентов с кардиогенным отеком легких – одной из клинически значимых причин тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности у собак и кошек. Исходная более крупная клиническая выборка позволяла получить более точную общую сравнительную оценку протоколов при различных причинах дыхательной недостаточности; после выделения подгруппы КОЛ объем выборки и статистическая мощность анализа существенно уменьшились¹². Основным наблюдением стало достижение целевого уровня седации у всех пациентов группы ТЗ+Д и у большинства пациентов группы К+Д. В рамках имеющейся выборки статистически значимых межгрупповых различий по баллу МКС-ИВЛ, потребности в дополнительных болюсах, частоте осложнений, успешности отлучения от респиратора и частоте выписки не установлено. Наблюдаемые показатели клинической эффективности двух схем были сходными, однако широкие доверительные интервалы не позволяют рассматривать отсутствие статистически значимых различий как доказательство их эквивалентности. Объем выделенной подгруппы не обеспечивает достаточной статистической мощности для надежной сравнительной оценки; для подтверждения полученных данных требуется дальнейшее исследование с увеличением объема выборки.
Кардиореспираторные эффекты тилетамин-золазепама у собак и кошек охарактеризованы для болюсного внутривенного введения клинически здоровым животным^7,11; данных о длительной инфузии с постоянной скоростью у пациентов с декомпенсированным заболеванием сердца в доступной литературе нет. Дополнительным фактором, требующим внимания у кошек, является различие в скорости элиминации компонентов препарата: относительно более медленное выведение золазепама по сравнению с тилетамином может приводить к кумуляции при инфузии продолжительностью более 12 часов и удлинять восстановление. В настоящем анализе время до экстубации не регистрировали, что не позволяет оценить клиническую значимость этого эффекта; данный показатель следует включить в протокол дальнейшего исследования.
Для пациента с КОЛ седация выполняет двойственную клиническую задачу. С одной стороны, снижение уровня возбуждения и работы дыхания способно снизить потребление кислорода и улучшить синхронизацию с респиратором. С другой стороны, чрезмерное угнетение сердечно-сосудистой системы может ухудшить перфузию. В связи с этим значим не максимальный седативный эффект как таковой, а поддержание управляемого целевого диапазона. В группе ТЗ+Д все шесть животных имели 8–9 баллов МКС-ИВЛ, тогда как в группе К+Д у одного пациента отмечена недостаточная, а у одного – более глубокая седация. Однако различие долей составило 25 п. п. при широком 95% ДИ, включавшем как отсутствие эффекта, так и существенное преимущество.
Потребность в дополнительных болюсах была неоднородной. Хотя медиана в группе К+Д равнялась нулю, два пациента этой группы получили по четыре болюса, и суммарное число введений оказалось выше, чем в группе ТЗ+Д. Это может быть связано с меньшей стабильностью режима, индивидуальными особенностями пациентов, настройками вентиляции или различиями в клинической тактике врачей. Для дальнейшего исследования целесообразно регистрировать время до первого болюса, почасовую дозу, число эпизодов асинхронии и причины каждой коррекции.
В объединенной выборке от ИВЛ были отлучены 11 из 14 животных (78,6%), до выписки дожили 8 из 14 (57,1%). Эти значения находятся в диапазоне, описанном в двух ретроспективных сериях с сопоставимой популяцией. В серии, посвященной исключительно вентиляции при застойной сердечной недостаточности, до экстубации дожили 11 из 16 пациентов (69%), до выписки – 10 из 16 (62,5%)¹⁰. В смешанной когорте из 101 собаки и кошки подгруппа с левосторонней застойной сердечной недостаточностью также демонстрировала более благоприятный прогноз отлучения и выписки по сравнению с животными, вентилируемыми по другим показаниям¹.
Такое сопоставление носит исключительно ориентировочный характер: исследования различались по критериям включения, тяжести заболевания, респираторной поддержке и лечебным протоколам.
Два осложнения были зарегистрированы в группе К+Д и представляли собой нарушение внутрижелудочковой проводимости и желудочковую тахикардию. Установить причинную связь с кетамином, дексмедетомидином, их сочетанием либо основным заболеванием по имеющимся данным невозможно. Известно, что дексмедетомидин может повышать риск брадикардии и гемодинамических реакций⁸, а диссоциативные анестетики обладают дозозависимыми сердечно-сосудистыми эффектами^6,7,11. Отсутствие осложнений у шести пациентов группы ТЗ+Д не подтверждает безопасность режима, поскольку верхняя граница 95% ДИ для доли осложнений при нулевом числе событий остается высокой.
Практическая ценность комбинации тилетамин-золазепама с дексмедетомидином может быть связана с доступностью в клиниках, не имеющих права работать с кетамином. Кетамин включен в список II психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен⁹. Вместе с тем организационная доступность препарата не должна подменять оценку индивидуального риска. У пациентов с декомпенсированным заболеванием сердца применение α2-агониста и диссоциативного анестетика требует непрерывного контроля сердечного ритма, артериального давления, перфузии и своевременной коррекции доз.
Отдельным ограничением является использование невалидированной шкалы МКС-ИВЛ. Она позволила унифицировать клиническую оценку в рамках одного отделения, но ее межэкспертная воспроизводимость и связь с независимыми показателями синхронизации не изучены. До завершения валидации различия в один-два балла следует интерпретировать осторожно.

Заключение

В подгрупповом анализе 14 собак и кошек с кардиогенным отеком легких комбинация тилетамин-золазепама («Везотил^®») с дексмедетомидином обеспечивала контролируемую седацию при инвазивной ИВЛ. Наблюдаемые показатели клинической эффективности двух схем были сходными. Через 12 часов все пациенты группы ТЗ+Д находились в целевом диапазоне МКС-ИВЛ; статистически значимых межгрупповых различий по глубине седации, потребности в дополнительных болюсах, частоте осложнений и клиническим исходам не выявлено.
Изученная схема может представлять практический интерес для ветеринарных клиник, которые вследствие лицензионных ограничений не имеют возможности применять описанные в литературе кетаминовые и опиоидные протоколы. Вместе с тем малый объем подгруппы и широкие доверительные интервалы не позволяют сделать вывод об эквивалентности двух схем. Полученные данные следует считать предварительными, для их подтверждения требуется дальнейшее проспективное исследование с выборкой достаточного объема.

Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке ООО «ВЕТСТЕМ» (Москва, Россия), держателя регистрационного удостоверения лекарственного препарата «Везотил^®». Источник финансирования не участвовал в ведении пациентов, сборе первичных клинических данных и принятии решений об исходе лечения. Статистический анализ и подготовка рукописи выполнены авторами.

Конфликт интересов. ООО «ВЕТСТЕМ» является держателем регистрационного удостоверения препарата «Везотил^®». Авторы заявляют об отсутствии иных финансовых или личных обстоятельств, способных повлиять на представление результатов.
и начать

Вклад авторов. Разработка концепции исследования, разработка шкалы МКС-ИВЛ, сбор данных, статистический анализ, подготовка и редактирование рукописи – Аржаев А. Е.; сбор клинических данных – Илатовская Ю. Д., Бабичева Б. С., Романек Е. А., Глянцева А. А.,
Лопарева О. Д. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию рукописи.

Список литературы:

Oppenheimer N., Kelmer E., Shwartzshtei N., Segev G., Ohad D., Klainbart S. Retrospective evaluation of the outcome and prognosis of undergoing positive pressure ventilation due to cardiac and noncardiac causes in dogs and cats (2019–2020): 101 cases. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 32(6):769–776, 2022. DOI: 10.1111/vec.13224.
Del Prete G., Carotenuto A. M., Ciampi V., Agostinetto G., Lazzarini E., Gioeni D., Baio M., Spalla I. Continuous positive airway pressure ventilation in dogs with acute cardiogenic pulmonary edema is associated with improved clinical parameters and reduced diuretic and oxygen requirements. Journal of the American Veterinary Medical Association, 261(11):1–8, 2023. DOI: 10.2460/javma.23.05.0244.
Hopper K., Powell L. L. Basics of mechanical ventilation for dogs and cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 43(4):955–969, 2013. DOI: 10.1016/j.cvsm.2013.03.009.
Meitner C., Feuerstein R. A., Steele A. M. Nursing strategies for the mechanically ventilated patient. Frontiers in Veterinary Science, 10:1145758, 2023. DOI: 10.3389/fvets.2023.1145758.
Ethier M. R., Mathews K. A., Valverde A., Kerr C., Bersenas A. M., Nykamp S. G., Davis C. Evaluation of the efficacy and safety for use of two sedation and analgesia protocols to facilitate assisted ventilation of healthy dogs. American Journal of Veterinary Research, 69(10):1351–1359, 2008. DOI: 10.2460/ajvr.69.10.1351.
Lazzarini E., Gioeni D., Del Prete G., Brioschi F., Agostinetto G., Carotenuto A. Sedative effects of intramuscular dexmedetomidine and ketamine at sub-anesthetic dose alone or in combination with methadone in healthy dogs. Topics in Companion Animal Medicine, 45:100579, 2021. DOI: 10.1016/j.tcam.2021.100579.
Hellyer P., Muir W. W. III, Hubbell J. A., Sally J. Cardiorespiratory effects of the intravenous administration of tiletamine-zolazepam to dogs. Veterinary Surgery, 18(2):160–165, 1989. DOI: 10.1111/j.1532-950X.1989.tb01063.x.
Wen J., Ding X., Liu C., Jiang W., Xu Y., Wei X., Liu X. A comparation of dexmedetomidine and midazolam for sedation in patients with mechanical ventilation in ICU: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE, 18(11):e0294292, 2023. DOI: 10.1371/journal.pone.0294292.
Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (ред. от 11.06.2025, с изм. и доп., вступ. в силу с 27.07.2025).
Edwards T. H., Erickson Coleman A., Brainard B. M., DeFrancesco T. C., Hansen B. D., Keene B. W., Koenig A. Outcome of positive-pressure ventilation in dogs and cats with congestive heart failure: 16 cases (1992–2012). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 24(5):586–593, 2014. DOI: 10.1111/vec.12230.
Hellyer P., Muir W. W. III, Hubbell J. A. E., Sally J. Cardiorespiratory effects of the intravenous administration of tiletamine-zolazepam to cats. Veterinary Surgery, 17(2):105–110, 1988. DOI: 10.1111/j.1532-950X.1988.tb00287.x.
Аржаев А. Е. Эффективность и безопасность комбинации тилетамина-золазепама («Везотил®») с дексмедетомидином для контролируемой седации собак и кошек при инвазивной искусственной вентиляции легких: пилотное проспективное рандомизированное контролируемое исследование / А. Г. Аржаев, Ю. Д. Илатовская, Б. С. Бабичева, Е. А. Романек, А. А. Глянцева, О. Д. Лопарева // Российский ветеринарный журнал. – 2026. – № 3. – С. 35–43. DOI: 10.32416/2500-4379-2026-3-35-43.