Офицерова В. А., ветеринарный врач, специалист по лечению птиц и рукокрылых, ВК им. Айвэна Филлмора, г. Санкт-Петербург.
Введение
В ветеринарные клиники часто поступают птицы с травмами. Это могут быть и содержащиеся дома питомцы, и дикие птицы. Раны головы среди прочих травм встречаются нередко и могут возникнуть у домашних, содержащихся в неволе и свободно летающих птиц в результате столкновений или нападений со стороны хищников, территориальных споров между птицами одного вида или в результате нападений между птицами разных видов. Травмы могут быть довольно серьезными и включать повреждение костей черепа, глаз, окологлазных тканей, клюва. Особенности анатомического строения головы птиц затрудняют наложение повязок, что осложняет лечение ран. Простые разрывы мягких тканей могут заживать самостоятельно, однако травмы, обнажающие костные структуры черепа, часто приводят к хроническим ранам, которые не заживают5.В данной статье будет уделено внимание способам лечения ран различной этиологии в области головы у птиц.
Принципы лечения ран у мелких животных хорошо описаны. Однако у птиц эти принципы должны быть адаптированы с учетом важных различий в анатомии, физиологии и патологии. Знание особенностей анатомии и физиологии птиц, а также строения их кожи является важным при выборе способа заживления ран и планировании закрытия дефектов с помощью реконструктивных техник, так как это будет влиять на прогноз заживления и время восстановления птицы3,4,5.
Особенности анатомии и физиологии птиц
Для птиц свойственен интенсивный обмен веществ, что обусловлено их физиологией. Вследствие быстрого метаболизма мягкие ткани заживают быстрее, фиброз и образование рубцовой ткани в травмированных мышцах также происходят быстрее, чем у млекопитающих. Скорость метаболизма будет увеличиваться из-за воспалительной реакции организма в ответ на патологию: это означает увеличение энергетических потребностей птицы, использование запасов гликогена и жира в организме, что, в свою очередь, приведет к более быстрой потере тепла и снижению веса. Эти процессы особенно выражены у мелких видов птиц. Заживление ран требует значительных энергетических затрат и связано с потерей массы тела, поэтому во время реабилитации необходим контроль упитанности птиц с измерением веса и пальпацией грудных мышц (индекс упитанности)2. При развитии анорексии требуется принудительный докорм пациента с использованием рациона, соответствующего виду и возрасту птицы (при этом учитывается частота кормлений). Также необходимо помнить, что дикие птицы, как правило, проявляют признаки болезни или недомогания только после значительного истощения внутренних ресурсов организма.Гетерофилы и макрофаги птиц отличаются от клеток млекопитающих отсутствием миелопероксидазы1. У млекопитающих этот фермент катализирует образование гипохлорит-аниона, который вызывает окислительные реакции и обладает неспецифическим бактерицидным действием, поэтому у них при воспалении чаще образуется гной в жидком состоянии. Для птиц характерен гранулематозный тип воспаления с формированием плотных казеозных очагов. Эти особенности определяют необходимость более продолжительной медикаментозной терапии по сравнению с млекопитающими и ограничивают применение дренажей для лечения ран. Наконец, у птиц отсутствует биливердинредуктаза, поэтому синяки на коже и мышцах птиц могут выглядеть зелеными (следует это учитывать при проведении хирургической обработки и некрэктомии)4.
Кожа птиц покрывает все тело и имеет уникальные особенности строения, адаптированные к специфике перьевого покрова. Она состоит из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки.
Эпидермис птиц, относительно тонкий и сухой по сравнению с эпидермисом млекопитающих, представлен двумя слоями: ростковым и роговым. Толщина и прочность варьируются между птерилиями (участки кожи, покрытые контурными перьями) и аптериями (участки между птерилиями, где перья не растут). Более тонкой является кожа на оперенных участках.
Дерма образована поверхностным (сосочковым) и глубоким (сетчатым) слоями. Поверхностный слой представлен рыхлой соединительной тканью. Глубокий слой разделен на плотную соединительную ткань, которая придает дерме механическую прочность, и гладкие мышечные клетки, которые служат для натяжения кожи, соединения перьевых фолликулов и движения перьев.
В аптериях дерма имеет более прочную сетку коллагеновых волокон. Хирургические разрезы лучше всего делать в местах аптерий или между соседними перьевыми трактами. Дерма прикреплена к подлежащей мышечной фасции с небольшим количеством подкожной клетчатки, которая представляет собой подвижный слой, содержащий жировую ткань. Жировая ткань особенно развита у водоплавающих птиц, ее количество будет зависеть от кормления, сезона года, физиологического состояния организма.
Особенности кожного покрова птиц:
- Наличие перьев на большей части тела и головы птиц.
- В оперенной коже нервы присутствуют лишь рядом с перьевыми фолликулами, это делает кожу относительно нечувствительной.
- Отсутствие потовых желез.
- Кожа птиц имеет тонкую структуру и низкую эластичность. В большинстве случаев она не прочно прикреплена к подлежащим структурам, однако в области костей черепа, таза, запястья и пальцев имеет прочное соединение с костями, а жировая ткань в этих зонах отсутствует, что делает кожу менее подвижной и более подверженной разрывам.
- Края раны у птиц обычно быстро высыхают, что приводит к фиброзу и затрудняет ушивание дефектов.
Дерма у птиц довольно тонкая. Поэтому надо соблюдать осторожность при применении местных лекарств, поскольку они могут легче всасываться через кожу. Кроме того, всегда следует проявлять осторожность при использовании любых мазей или кремов у птиц, так как эти продукты могут повредить оперение и сделать его неэффективным для поддержания тепла и водонепроницаемости4.
Методы лечения ран у птиц
Общая анестезия показана при проведении первичной хирургической обработки ран для большинства пациентов-птиц, чтобы минимизировать стресс, добиться оптимального гемостаза и обработки тканей во время процедуры дебридмента, а также обеспечить корректное размещение необходимых перевязочных материалов6.Одной из особенностей птиц, отличающих их от других видов животных, является специфическое строение трахеи. Трахея птиц характеризуется наличием замкнутых хрящевых колец, что обуславливает необходимость использования интубационных трубок без манжет при проведении анестезии. Раздувание манжеты может привести к некрозу слизистой оболочки трахеи или даже к разрыву хрящевых колец. Также важно знать анатомические особенности различных видов птиц: раздвоение трахеи на первичные бронхи может быть относительно близко к гортани (в верхней или средней шейной области, например у фламинго), и интубация одного бронха приведет к вентиляции только одного легкого, что, в свою очередь, может привести к неадекватной анестезии.
При лечении птиц необходимо учитывать их состояние в целом, а не ограничиваться лечением отдельных патологий, так как это существенно влияет на процесс заживления ран. В связи с этим рекомендуется применять комплексный подход к терапии. Перед проведением оперативного вмешательства следует провести тщательное клиническое обследование для выявления сопутствующих патологий, таких как инфекционные заболевания, алиментарные нарушения, другие травмы и т. д.
Рутинная диагностика у птиц включает следующие методы:
- Микроскопическое исследование мазков из зоба или зева, помета или мазка из клоаки.
- Обзорные рентгенограммы в ортогональных проекциях (вентродорсальная, латеральная), при необходимости - в косых проекциях и дополнительные рентгенологические снимки области интереса.
- Цитологическое исследование с применением окраски по Цилю–Нильсену, а также проведение ПЦР и бактериологических посевов на основании дифференциальных диагнозов.
- Лабораторные анализы крови (мазок крови, ОАК, БАК), которые следует выполнять при поступлении птицы в хирургическое отделение (данный метод диагностики может быть недоступен для мелких видов птиц).
Анестезиологические риски у птиц повышаются при наличии шока, критического состояния, дыхательной патологии и одышки, асцита или объемных поражений в области живота (в спинном положении состояние может усугубляться из-за дополнительного сдавливания воздухоносных мешков).
Возможные методы заживления ран у птиц:
- заживление вторичным натяжением;
- закрытие дефекта местными тканями: немедленное хирургическое закрытие раны с заживлением первичным натяжением, отсроченное хирургическое закрытие (после борьбы с инфекцией и проведения дебридмента);
- закрытие раневого дефекта с использованием лоскутов на питающей ножке (на сосудистом сплетении);
- закрытие дефектов с использованием кожных трансплантатов (свободных полнослойных лоскутов).
Отсутствие большого участка перьевого покрова может привести к потере тепла (особенно у мелких птиц). Обрезка перьев не рекомендуется, так как новое оперение не вырастет до следующей линьки. Полный перьевой покров крайне важен для птиц, особенно для диких видов, планируемых к выпуску в естественную среду обитания. У попугаев перья, прилегающие к ране, можно обрезать, поскольку выщипывание может привести к разрыву кожи. Этот метод предоперационной подготовки также применим для птиц, не подлежащих выпуску на волю6.
После удаления грубых загрязнений рану следует промыть теплым физиологическим раствором по стандартной методике, применяемой для промывания ран у млекопитающих. Промывание противопоказано при наличии ран, сообщающихся с системой воздушного мешка птицы. Если рана затрагивает дыхательную систему, может быть достаточно многократного очищения области стерильной марлей, смоченной стерильными промывочными жидкостями.
Коагуляционный некроз преобладает в ранах птиц. Для обеспечения полного заживления необходимо удаление некротизированных тканей, при этом рекомендуется максимально сохранить сухожилия, связки, нервы и кровеносные сосуды в окружающих тканях, если это возможно. Дебридмент раны у птиц часто выполняется поэтапно, чтобы идентифицировать и удалить нежизнеспособную ткань, одновременно сохраняя потенциально жизнеспособные участки. Процедура продолжается до полного удаления всех некротизированных тканей из раны. Ранее было отмечено, что распад гемоглобина в прилегающих мягких тканях у пациентов-птиц приводит к появлению зеленого окрашивания вследствие высвобождения биливердина. Такие ткани необходимо дифференцировать от некротических тканей, которые обычно имеют черный или бледно-белый цвет3,6.
Одно из преимуществ птиц перед млекопитающими заключается в меньшем уровне беспокойства при обнажении костей в ранах, что способствует их более успешному заживлению при адекватном уходе. В случае инфицированных ран рекомендуется применение местных антимикробных средств. Мази чаще показаны для обработки небольших, свежих ран на короткие периоды времени. Крем с сульфадиазином серебра эффективен против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также многих видов грибков. Он часто применяется при термических ожогах, включая электротравмы, благодаря способности проникать в струп и некротическую ткань. Однако сульфадиазин серебра может оказывать негативное воздействие на фибробласты, что потенциально замедляет процесс сокращения раны3. Хотя лечение больших ран как открытых ран с помощью местных лекарств является одним из возможных вариантов, обычно применяется обширная повязка7. Раневые покрытия, содержащие серебро, показали свою эффективность при лечении различных типов ран у птиц3,6.
Раны головы часто требуют отсроченного закрытия, которое может быть выполнено через несколько дней после получения травмы. Для лечения таких ран предпочтительно использовать полупроницаемые гидроколлоидные или гидрогелевые повязки. Эти повязки отличаются простотой применения, высокой пластичностью и хорошими адгезивными свойствами. В случае необходимости фиксации повязок на неудобных участках их можно фиксировать швами или использовать повязку tie-over. Независимо от типа используемой повязки (гидроколлоидная или гидрогелевая) рекомендуется проводить ее замену каждые 2–4 дня с момента начала лечения. После того, как будет сформировано здоровое ложе грануляционной ткани, повязки можно менять еженедельно4.
При выборе метода закрытия ран необходимо учитывать ряд факторов. К ним относятся уровень загрязнения и наличие инфекции, а также степень утраты мягких и прилегающих тканей, которые необходимо закрыть. Минимально загрязненные раны, которым менее 8 часов, и хирургические раны можно зашивать7. Первичное закрытие раны также возможно, если удастся удалить хирургически все видимые загрязнения и нежизнеспособные, некротизированные ткани. Рассасывающийся монофиламентный шовный материал (от 2-0 до 5-0) с атравматической конической иглой оптимален для мышц и подкожной ткани. Расположение раны будет определять тип используемого шва. Для первичного закрытия ран в областях с высоким натяжением, таких как голова или конечности, можно использовать швы, уменьшающие натяжение на край кожной раны, например шов «далеко – близко – близко – далеко» или вертикальный матрацный шов. Первичное время заживления ушитых ран у большинства птиц составляет 10–14 дней6.
При более длительном течении раневого процесса, значимом загрязнении раны, а также при появлении признаков раневой инфекции лучше отказаться от первичного закрытия в пользу заживления вторичным натяжением. Для птиц характерно развитие сухого некроза. При нарушении целостности кожных покровов вследствие раны или травмы обычно происходит высыхание и омертвение подкожных тканей с образованием струпа9. В данной ситуации допустимо применять дренирование раны, хотя у птиц потребность в данной процедуре возникает редко из-за плотности раневого отделяемого и преобладания сухого некроза. Также заживление вторичным натяжением может быть методом выбора при наличии некроза костей черепа, отсутствии возможности закрытия дефекта стягиванием мягких тканей (недостаточный объем и подвижность тканей) или выкраиванием лоскута (например, при инфицировании раны или наличии струпа в области шеи).
Большие раны в областях с ограниченным избытком кожи трудно закрыть без натяжения, а растяжение кожи для закрытия раны может привести к несостоятельности швов, отсутствию заживления, контрактуре после заживления.
При травмах головы у птиц могут возникнуть дефекты разной глубины и размеров. Небольшие разрывы мягких тканей часто заживают вторичным натяжением без вмешательства, однако травмы, которые обнажают череп, могут привести к хроническим, незаживающим ранам. Наличие омертвевшей кости препятствует образованию грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток. Кроме того, кожа в области головы прочно прикреплена к подлежащему черепу и маломобильна, что затрудняет первичное или вторичное закрытие больших ран. Даже когда закрытие возможно, натяжение, создаваемое при сопоставлении краев больших ран, может вызвать деформацию века и экспозиционный кератит. В связи с этим для закрытия таких ран могут применяться реконструктивные методы, такие как использование кожных лоскутов (рис.1) или свободных трансплантатов (рис. 2)5.
Кожный лоскут представляет собой сегмент кожи и подкожной ткани, который сохраняет связь с окружающими тканями через основание и кровоснабжение при перемещении в новое положение. Применение кожных лоскутов позволяет немедленно закрыть дефект, что способствует заживлению раны первичным натяжением. Это предотвращает осложнения, характерные для вторичного заживления, такие как избыточное рубцевание, контрактуры, медленное или неполное заживление, а также формирование хронических незаживающих ран7.
Кожный трансплантат – это участок кожи, взятый из одной области тела и перенесенный на раневую поверхность. Он может быть полнослойным или включать только часть слоев кожи. В процессе приживления трансплантата происходит первичная реваскуляризация: сосуды трансплантата анастомозируют с капиллярами ложа. В дальнейшем новые сосуды прорастают в трансплантат из ложа трансплантата и из кожи по краям раны. Интересно, что полнослойные сетчатые трансплантаты заживают быстрее у кошек и птиц, чем у собак. Это обусловлено более тонкой кожей кошек и птиц, что способствует более быстрой реваскуляризации. Основным ограничением при использовании кожных трансплантатов является необходимость заживления донорского участка. Доступная для трансплантации кожа обычно берется из паховых складок и пропатагия, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить близлежащие структуры при отборе трансплантата7.
Из-за своего внутреннего кровоснабжения правильно спроектированные кожные лоскуты имеют больше шансов остаться жизнеспособными, чем свободные трансплантаты, особенно в условиях недостаточной васкуляризации реципиентного участка. Кроме того, поскольку лоскуты на питающей ножке включают полный слой дермы и подкожную ткань, они могут обеспечить нормальное покрытие перьями, если содержат птерилии. Однако использование лоскутов требует наличия относительно рыхлой, подвижной кожи, прилегающей к дефекту5.
Собственные клинические случаи
- Лечение раневого дефекта в области головы у сизого голубя с использованием метода первичного закрытия
Был составлен план ведения пациента: стабилизация общего состояния с принудительным докормом до возобновления самостоятельного аппетита, системная терапия, направленная на лечение выявленных сопутствующих патологий (антибиотикотерапия, противогрибковая терапия, дегельминтизация, контроль боли), далее – хирургическое вмешательство.
После стабилизации состояния голубя была проведена хирургическая обработка раны под общей анестезией. В ходе оперативного вмешательства осуществлена некрэктомия с иссечением струпа и обновлением краев раны. С учетом достаточного объема мягких тканей и возможности сопоставления краев дефекта без ограничения подвижности верхнего века были наложены швы для уменьшения натяжения краев кожной раны. Для закрытия дефекта были использованы простые узловые швы с применением шовного материала монокрил 3-0 (рис. 4, 5). После операции были назначены контроль состояния швов и послеоперационные обработки, наложение повязок не применялось.
Заживление первичным натяжением прошло без осложнений, снятие швов проводили через 14 дней после операции (рис. 6А). После завершения лечения голубь был возвращен в естественную среду обитания.
- Использование скользящего лоскута при закрытии раневого дефекта в области головы у сизого голубя
Было принято решение о проведении повторной хирургической обработки с удалением струпа и некротических тканей, а также последующим закрытием обширного дефекта с помощью простого скользящего лоскута, взятого из области шеи.
Этот метод был выбран по следующим причинам:
- Отсутствие динамики заживления.
- Размер и локализация раны на голове создавали риск значительного смещения верхних век при первичном закрытии путем стягивания краев. Это могло негативно сказаться на функции век и привести к развитию кератита.
- Наличие относительно свободной и подвижной кожи в дорсальной шейной области, прилегающей к ране, позволило использовать простой скользящий лоскут. Это упростило процедуру и сократило продолжительность операции по сравнению с применением свободного трансплантата.
- Для сохранения нормальной ориентации перьев в области головы лоскут был смещен с области шеи без необходимости его ротации, как в случае транспозиционного лоскута.
Рис. 10. Подготовка пациента и операционного поля к хирургической обработке раны и закрытию дефекта.
Кожу вокруг раны и в области взятия донорского лоскута подготавливали путем обрезания перьев (так как птицу не собирались выпускать в естественную среду обитания) и протирали 1%-ным раствором бетадина (рис. 10). Затем, используя алмазный бор, выполнили некрэктомию и удалили струп с раневой поверхности. Под струпом обнаружили хорошо васкуляризированную соединительную ткань, равномерно покрывающую раневое ложе.
Была выполнена краевая резекция эпителизированного участка кожи, после чего произведены два параллельных разреза, направленных каудально вдоль дорсальной поверхности шеи. Тупая диссекция проведена с целью мобилизации участка свободной кожи без повреждения кожных сосудов. Сформированный кожный лоскут перемещен в сторону раневого ложа. Фиксация лоскута осуществлялась узловатыми подкожными и кожными швами с использованием монофиламентного шовного материала PDX и полипропилен 5-0 (рис. 11).
Пациент хорошо перенес операцию, общее состояние в послеоперационном периоде было без значимых изменений.
Снятие швов проводили на 14-й день после операции – лоскут был полностью жизнеспособен, швы состоятельны (рис. 12).
Спустя 21 день после операции в области перенесенного лоскута стали отрастать перья (рис. 13), которые через 3 месяца полностью покрыли донорский лоскут и область раневого дефекта (рис. 14).
Заключение
Лечение ран у птиц имеет свои особенности, отличающие его от терапии раневых повреждений у млекопитающих. У птиц потеря целостности кожного покрова сопровождается высыханием и омертвением подкожных тканей, что приводит к образованию струпа (сухого некроза). Кроме того, процесс заживления мягких тканей, образование фиброзной и рубцовой ткани у птиц происходят быстрее, чем у млекопитающих. В случае небольших ран, а также при наличии признаков инфекции или у нестабильных пациентов до стабилизации их состояния целесообразно консервативное лечение с использованием мазей и повязок. Однако при обширных дефектах заживление вторичным натяжением будет более длительным и менее эффективным, что делает необходимым применение альтернативных методов лечения таких ран.Предпочтительными методами хирургического лечения обширных раневых дефектов в области головы у птиц являются первичное закрытие раны при наличии свободной окружающей кожи или использование скользящего лоскута из области шеи при ее отсутствии.
Эти подходы требуют меньше времени на выполнение и снижают риск послеоперационных осложнений, таких как некроз лоскута, по сравнению с применением свободных трансплантатов. Они также обеспечивают хороший косметический результат, сохраняя направление роста перьевого покрова. Хотя в литературе описаны успешные случаи применения свободных лоскутов как альтернативы в ситуациях, когда другие методы недоступны10, в большинстве случаев более эффективными методами являются первичное закрытие раны и использование скользящего лоскута9.
Список литературы:
- Brian H. Coles. Essentials of Avian Medicine and Surgery, 3rd edition by Blackwell, 2007.
- DuRant S. E., de Bruijn R., Tran M. N., Romero L. M. Wound-healing ability is conserved during periods of chronic stress and costly life history events in a wild-caught bird, 2016. https://doi.org/10.1016/j.ygcen.2016.03.009
- AVIAN WOUND MANAGEMENT. Heather Wilson Barron, Exotics / Wildlife & Conservation, 2020. https://www.cabidigitallibrary.org/doi/pdf/10.5555/20210293857
- Cousquer G. Wound management in the avian wildlife casualty. World Wide Wounds, 2003. http://www.worldwidewounds.com/2003/november/Cousquer/Avian-Wound-Management-Part-2.html
- Gentz E. J., Linn K. A. Use of a dorsal cervical single pedicle advancement flap in 3 birds with cranial skin defects. Journal of Avian Medicine and Surgery, 2000.
- Ritzman T. K. Wound healing and management in psittacine birds. Vet Clin North Am Exot Anim Pract, 7(1): 87–104, Jan 2004.
- Paige K. Stroud, Tannaz Amalsadvala, Steven F. Swaim. The Use of Skin Flaps and Grafts for Wound Management in Raptors. Journal of Avian Medicine and Surgery, 17(2): 78–85, 2003.
- Malley A. D., Whitbread T. J. The integument. In: Beynon P. H., Forbes N. A., Harcourt-Brown N., eds. BSAVA Manual of Raptors, Pigeons, and Waterfowl. Gloucestershire, UK: British Small Animal Veterinary Association Ltd, 129–139, 1996.
- Nigel Harcourt-Brown, John Chitty. BSAVA Manual of Psittacine Birds, 2nd edition, 2005.
- Lauren P. Kane, Trenton C. Shrader, R. Coleen Stice. Successful, Full-Thickness Skin Graft in a Bald Eagle (Haliaeetus leucocephalus), J of Avian Medicine and Surgery, 2019.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург