Сосудистые аномалии печени
Эндохирургия

Сосудистые аномалии печени

Автор: Листова О. В., ветеринарный врач-хирург, эндоскопист. Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Сосудистые мальформации – это аномалии развития сосудистой системы. Их принято делить на артериальные, венозные, капиллярные, лимфатические и комбинированные. Сосудистые мальформации могут располагаться в любых органах. Наиболее часто диагностируют венозные сосудистые мальформации, которые принято называть портосистемными шунтами (ПСШ).
Портосистемные шунты (ПСШ) – это сосудистые аномалии, которые перенаправляют кровь из воротной вены в большой круг кровообращения, минуя печень. Портальная вена обеспечивает около 80% кровотока печени (20% обеспечивает печеночная артерия) и несет 50% кислорода. Проходя через печеночные синусоиды, портальная кровь доставляется к гепатоцитам и очищается ретикулоэндотелиальной системой. При наличии патологического шунтирующего сосуда с одной стороны снижается доставка питательных веществ в целом, гормонов, отвечающих за обмен глюкозы (инсулина и глюкагона), что приводит к плохому развитию печени, дисфункции ретикулоэндотелиальной системы, измененному метаболизму жиров и белков, атрофии и печеночной недостаточности; с другой стороны, неочищенная кровь попадает в системный кровоток, минуя печень. Тяжесть клинических признаков связана с объемом и происхождением крови, идущей в обход печени, и может включать печеночную энцефалопатию (ПЭ), симптомы хронических заболеваний ЖКТ и нижних отделов мочевыводящих путей, коагулопатии и задержки в росте. 
ПСШ могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные ПСШ чаще всего представляют собой единичный сосуд, который обеспечивает четкую связь между портальным и системным венозным кровотоком (каудальная полая вена[КПВ] или непарная вена), минуя печень. У животных редко встречаются два и более врожденных шунта. Наиболее частыми причинами приобретенных внепеченочных шунтов (англ. extrahepatic portosystemic shunts; EHPSS) являются цирроз печени, нецирротическая портальная гипертензия (англ. noncirrhotic portal hypertension; NCPH), артериовенозные мальформации и врожденная гипоплазия портальной вены. Повышенное давление в воротной вене приводит к открытию рудиментарных кровеносных сосудов плода, что снижает нагрузку гидростатического давления на воротную вену. 
Приобретенные шунты, как правило, множественные, извитые, внепеченочные и в основном располагаются вблизи почек. Они чаще регистрируются у собак крупных пород, в то время как внепеченочные – у мелких (йоркширских терьеров, пинчеров, той-терьеров, шпицов, мальтезе). 
Среди кошек наиболее часто встречаются внепеченочные ПСШ у представителей персидской, сиамской, гималайской пород, а также у бурманских кошек. 

Клинические проявления

Как правило, симптомы врожденных ПСШ регистрируют у пациентов в возрасте 1–2 лет, хотя иногда клинические признаки могут проявляться и во взрослом возрасте. Распространенными клиническими проявлениями ПСШ являются уменьшение или невозможность набора массы тела, летаргия, нарушение поведения (беспорядочный лай, периодическая слепота, агрессия). 
Печеночная энцефалопатия чаще всего проявляется изменением поведения животного, а также атаксией, кружением, слепотой, судорогами и комой (видео 1).

Видео 1. Симптомы ПЭ

Также часто встречаются нарушения работы ЖКТ (птиализм, рвота, диарея, мелена, кровотечение в ЖКТ, анорексия). Некоторые животные имеют в анамнезе гематурию, странгурию, поллакиурию и симптомы непроходимости мочевыводящих путей (20–53%). 
Из-за уменьшения выработки мочевины, увеличения экскреции аммиака и снижения метаболизма мочевой кислоты в почках и мочевом пузыре могут образовываться камни урата аммония. 
Асцит является наиболее распространенным симптомом, если у животного имеется сопутствующая энтеропатия с потерей белка, которая может быть связана с изъязвлением/кровотечением в желудочно-кишечном тракте или воспалительным заболеванием кишечника с лимфангиэктазией либо без нее. Кроме того, асцит может наблюдаться у пациентов с нецирротической портальной гипертензией или же, наоборот, у животных с уже развившимся фиброзом печени.

Диагностика

У животных с ПСШ наиболее часто регистрируют умеренную нерегенераторную анемию, микроцитоз, гипоальбуминемию, снижение уровня мочевины, гипохолестеринемию, гипогликемию, также отмечают умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). Более чем на 50% может снижаться плотность мочи, а в осадке могут обнаруживаться кристаллы урата аммония. 
Специфичным тестом для оценки печеночной функции у животных при наличии ПСШ является исследование концентраций желчных кислот и аммиака в крови. Исследование концентрации желчных кислот проводится двукратно: на голодный желудок и через 2 ч после кормления. Как правило, при наличии ПСШ отмечают значительное завышение обоих показателей, однако повышение уровня желчных кислот не всегда специфично для ПСШ. Сообщалось о других состояниях3,9, которые могут приводить к повышению указанных показателей, – холестаз, судороги  и желудочно-кишечные заболевания, а также глюкокортикоидная или противосудорожная терапия. Коагулопатии часто встречаются у пациентов с ПСШ, однако спонтанные кровотечения редки.

Визуальная диагностика:
Рентгенологически устанавливают уменьшение размеров печени, а также выявляют наличие рентгеноконтрастных камней в почках и мочевом пузыре. 
На УЗИ обнаруживают уменьшение размеров печени, обеднение сосудистого рисунка, уролиты, нередко удается не только выявить, но и подтвердить наличие шунта, и описать его расположение. Также чувствительным тестом является определение соотношения диаметров воротной вены и аорты (значение < 0,64 позволяет с большой долей вероятности предполагать наличие шунта).
КТ-ангиография (КТА) – золотой стандарт диагностики сосудистых аномалий в гуманной медицине. Это неинвазивный и быстрый метод, который обеспечивает визуализацию всех ветвей портальной вены. КТА важна для дальнейшего планирования хирургического и интервенционного вмешательств. 
МРТ.
Портография все реже применяется в диагностике ПСШ ввиду распространенности менее инвазивных методов (УЗИ, КТА, МРТ).
Хирургическая портография проводится путем лапаротомии. Катетер устанавливают в брыжеечную вену, затем вводят неионный йодный контраст. В момент введения проводят рентгенологическое исследование, при котором оценивают ход контраста по сосудам и устанавливают патологический сосуд. В некоторых случаях интраоперационная портография применяется для оценки гипоплазии или аплазии воротной вены.
Перкутанная спленовенография – менее инвазивный метод, который проводится под контролем УЗИ и флюороскопии. Печеночные шунты различают по сосудам, которые они соединяют (рис. 1).

Лечение

Медикаментозная терапия рекомендована при всех сосудистых аномалиях печени и позволяет контролировать клинические признаки, однако она не действует на первопричину. Препараты, чаще всего используемые в лечении симптомов сосудистых аномалий печени, перечислены в таблице 1. Медикаментозная терапия дает хороший результат при микроваскулярной дисплазии печени, но при врожденных портосистемных сосудистых аномалиях приоритетными являются хирургический и интервенционный методы. Перед операцией кахексичных пациентов с симптомами ПЭ стабилизируют с использованием препаратов, указанных в таблице 1. Кошкам с генерализованными припадками перед операцией следует давать фенобарбитал (2–4 мг/кг каждые 8 ч). Собакам с судорогами рекомендуют назначать калия бромид из-за низкой гепатотоксичности препарата.
Врожденные ПСШ могут быть полностью или частично лигированы с помощью неабсорбируемого шовного материала, амероидного констриктора, целлофана или гидравлического окклюдера. Постепенное закрытие шунта предпочтительнее, так как снижает риск послеоперационных осложнений. Внепеченочный шунт перекрывают как можно ближе к КПВ. Окклюзию внутрипеченочных шунтов проводят в области ветвей портальной вены, питающей шунт, или печеночной вены, дренирующей шунт.
Одномоментное полное закрытие шунта может привести к резкому увеличению давления в портальной вене. Это сопровождается цианозом кишечника, повышением перистальтики, отеком поджелудочной железы и петель кишечника и усиленной пульсацией брыжеечных артерий. 
Во время лигирования шунта следует провести измерение давления в портальной вене. Максимально допустимое значение составляет 24 см вод. ст., максимальный градиент между значениями до и после лигирования составляет 10 см вод. ст. Объективные значения измеренного давления не следует использовать в качестве единственного критерия для оценки степени закрытия шунта, поскольку эти данные могут варьировать в зависимости от глубины анестезии, состояния гидратации, фазы дыхания, степени податливости внутренних органов и других системных факторов.

Амероидные констрикторы (рис. 2; Research Instruments N.W., Inc, Lebanon, OR 97355) имеют внутреннее кольцо из казеина, окруженное оболочкой из нержавеющей стали. Казеин – гигроскопичное вещество, которое набухает при медленном поглощении жидкости, уменьшая внутренний диаметр на 32%. Констриктор стимулирует рост фиброзной ткани, что приводит к закрытию шунта в течение двух и более недель. Диаметр внутреннего кольца должен соответствовать диаметру сосуда или быть чуть больше него (рис. 3). 
Целлофановые ленты могут быть изготовлены из прозрачного целлофана немедицинского качества. В иностранной практике используют оберточный материал от цветов или конфет. В России принято использовать целлофан, в который упаковывают пачки сигарет. Его разрезают на кусочки 1 × 10 см и стерилизуют. Во время операции шунт освобождают от окружающих фасций, целлофан складывают в 3 раза и размещают вокруг сосуда, фиксируя клипсами. Целлофан вызывает формирование фиброзной ткани и постепенное закрытие шунта. 
Гидравлический окклюдер (рис. 4) состоит из силиконовой манжеты, соединенной с портом доступа, и предназначен для закрытия внутрипеченочных шунтов. Манжета размещается вокруг шунта и фиксируется лигатурами, порт доступа размещается под кожей. После операции небольшое количество физраствора вводят через порт каждые 2 недели для постепенного наполнения манжеты. Шунт закрывается обычно через 6–8 недель, и это, как правило, не зависит от формирования фиброзной ткани.
Интервенционные методы закрытия шунтов
Данные методы подразумевают закрытие шунтов через сосудистый доступ по яремной вене. Для их применения требуются специальное оборудование и расходные материалы – флюороскоп, проводники, катетеры, стенты и различные устройства для эмболизации (спирали, сосудистые окклюдеры). 
Трансвенозная эмболизация спиралями описана для лечения внутри- и внепеченочных шунтов у кошек и собак. Данная операция выполняется под контролем флюороскопии. Осуществляют доступ через яремную вену, в которую с помощью проводников и катетеров вводят стент соответствующего размера, а затем размещают его в каудальной полой вене, напротив шунта. Через отверстия стента с помощью катетеров в просвет шунта размещают спирали, которые способствуют формированию тромбов и постепенному закрытию просвета сосуда. Количество спиралей определяется показателями давления, которое измеряют после каждой установленной спирали. Спирали добавляются до тех пор, пока устье шунта не будет закрыто или пока градиент давления в воротной вене, по сравнению с исходным уровнем, не превысит 10 см вод. ст. (но не более 20 см вод. ст.). Стент предотвращает миграцию спиралей. При необходимости можно добавить дополнительные спирали в будущем, если клинические признаки сохранятся.
Осложнения после закрытия шунтов
Острые осложнения: гипогликемия, кровотечение, судороги, портальная гипертензия. По данным иностранных литературных источников, 29% собак с послеоперационной гипогликемией устойчивы к парентеральному введению глюкозы8. Некоторым пациентам рекомендуют использовать глюкокортикоиды (дексаметазон – 0,1–0,2 мг/кг внутривенно). Клинические признаки портальной гипертензии включают боль, увеличение живота в размере из-за илеуса или асцита, снижение центрального венозного давления, бледные слизистые оболочки, слабый пульс, кровотечение в ЖКТ. Острая портальная гипертензия чаще всего встречается у пациентов при одномоментном закрытии шунта. Легкая портальная гипертензия может проявляться умеренным асцитом и, как правило, самостоятельно разрешается. Животным с тяжелым асцитом иногда назначают диуретики или проводят дренирование брюшной полости в случае появления одышки. Умеренная портальная гипертензия контролируется инфузией кристаллоидов, гастропротекторами (омепразол, сукральфат) и системными антибиотиками. У пациентов с тяжелой портальной гипертензией стоит провести реоперацию по ослаблению давления на шунт. 
Язвенный гастрит и кровотечение в ЖКТ являются частыми осложнениями после закрытия шунтов и требуют применения длительной антацидной терапии (омепразол, сукральфат)
По данным иностранных литературных источников, эпилептические приступы в послеоперационном периоде встречаются как у собак (до 7% случаев), так и у кошек (до 22% случаев)3. Судороги могут быть не связаны с гипогликемией, гипераммониемией или техникой закрытия шунта и часто требуют коррекции с помощью внутривенной инфузии пропофола, а также применения антиконвульсантов (следует с осторожностью назначать калия бромид и фенобарбитал, учитывая степень печеночной недостаточности). Каждые 6 ч следует вводить маннитол. Он полезен для профилактики/коррекции вероятного отека ГМ, также однозначно показан при развитии портальной гипертензии. Отмечается высокая смертность среди пациентов с послеоперационным судорожным синдромом. В нашей практике судороги регистрировались в 4,9% случаев, при этом все пациенты были старше 4 лет.
Долгосрочными осложнениями являются рецидив или сохранение клинических признаков. Следует дифференцировать сохранение кровотока в шунте и формирование новых шунтов как компенсаторный механизм при портальной гипертензии. При наличии резидуального шунта в большинстве случаев рекомендовано проведение реоперации. При формировании вторичных шунтов перед их закрытием следует произвести измерение давления в портальной вене. Если давление превышает 20 см вод. ст., закрытие шунтов не рекомендуется.

Исход лечения пациентов с печеночными шунтами

По литературным данным, смертность собак с врожденными внепеченочными шунтами составляет 2–32% при лигировании шовным материалом, 7% – амероидным констриктором, 6–9% –целлофаном3. У собак с внутрипеченочными шунтами смертность составляет 6–23% при лигировании лигатурой, до 9% – амероидным констриктором, 27% – целлофаном3. Наиболее распространенной причиной смерти в послеоперационном периоде является прогрессия симптомов ПЭ. Другие причины включают кровотечение в результате коагулопатии, портальную гипертензию, септический перитонит, геморрагический гастроэнтерит. 

Качество жизни пациентов после операции значительно улучшается в 84–94% и в 70–89% при закрытии вне- и внутрипеченочных шунтов соответственно.
Множественные приобретенные шунты часто являются результатом хронической портальной гипертензии, вторичной по отношению к хроническому гепатиту, циррозу и иным повреждениям печени. Распространенным клиническим признаком является асцит. Для коррекции данного состояния применяют консервативную терапию, а возврат асцитной жидкости в кровоток обеспечивают техники перитонеовенозного шунтирования (Denver shunt). 
Практический опыт врачей клиники Сотникова включает 142 пациента с внепеченочными и 9 пациентов с внутрипеченочными шунтами. Шунты закрывались путем установки амероидного констриктора во всех случаях. В первые 2 недели смертность составила 8 пациентов (6 пациентов – с внепеченочными и 2 пациента – с внутрипеченочными шунтами). Следует отметить, что хирургическое лечение внутрипеченочных шунтов сопряжено с высокими анестезиологическими и хирургическими рисками. В связи с развивающимися технологиями появляются новые безопасные методы лечения внутрипеченочных шунтов, такие как трансвенозная эмболизация. Единственными сдерживающими факторами в использовании этого метода являются необходимость наличия оборудования и дороговизна расходных материалов. Данный способ активно применяется на Западе в госпитале AMC в Нью-Йорке докторами Чиком Вайссе (Chick W. Weisse), Элиссон Берент (Allyson C. Berent) и не только ими. Со временем было установлено, что некоторые внутрипеченочные шунты (например, центрально расположенные) следует лечить исключительно интервенционными методами ввиду высокого риска смертности пациентов при открытой хирургии. Коллеги из педиатрической гуманной медицины также используют интервенционные методы закрытия шунтов с помощью окклюдеров, что позволяет осуществлять полное одномоментное закрытие шунта. Интерес представляет тот факт, что коллегой из гуманной медицины – педиатрическим хирургом было закрыто 13 шунтов с помощью окклюдеров эндоваскулярно, еще 4 шунта были лигированы хирургически, поскольку не удалось поставить окклюдер. Возраст пациентов составлял от 1 года до 16 лет. Послеоперационных осложнений в виде портальной гипертензии и асцита отмечено не было. У одного пациента образовался тромбоз воротной вены, в связи с чем была проведена операция по спленоренальному шунтированию. Через год шунт был лигирован. 

Таким образом, хирургическое лечение является методом выбора при наличии внепеченочных шунтов. В связи с высокой смертностью при хирургическом закрытии внутрипеченочных шунтов интервенционные методы получают все более широкое распространение.

*Автор выражает благодарность Негинскому Дмитрию Олеговичу за помощь в написании данной статьи.

Список литературы:
  1. Miller’s Anatomy of the Dog, 4th Edition Howard E. Evans, Alexander de Lahunta, 2013
  2. Karen M. Tobias, DVM, MS, DACVS Spencer A. Johnston, VMD, DACVS. Veterinary Surgery Small Animal, p. 1696, 2012.
  3. Allyson C. Berent, Karen M. Tobias. Portosystemic Vascular Anomalies, 2009.
  4. William T. N. Culp, Maureen A. Griffin. Interventional Radiology Management of Vascular Malformations. Portosystemic Shunts and Vascular Fistulae/Malformations, 2016.
  5. Weisse C., Berent A., Todd K., et al. Percutaneous transjugular coil embolization for intrahepatic portosystemic shunts in 40 dogs [abstract]. In: Programs and abstracts of the American College of Veterinary Internal Medicine Conference. Louisville (KY), 2006.
  6. Weisse C., Berent A. Veterinary Image-Guided Interventions, 2015.
  7. Fossum T. W. Small animal surgery. 3rd Edition, Elsevier, Mosby, 2013.
  8. Holford A. L., Tobias K. M., Bartges J. W., et al. Adrenal response to adrenocorticotropic hormone in dogs before and after surgical attenuation of a single congenital portosystemic shunt. J Vet Intern Med, 22: 832–8, 2008. 
  9. Willard M. D., Twedt D. C. Gastrointestinal, pancreatic, and hepatic disorders. In: Willard M. D., Tvedten H., Turnwald G. H. Small animal clinical diagnosis by laboratory methods. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders Company, p. 172–207, 1999.