1ВК СЛОЖНОГО СЛУЧАЯ, г. Санкт-Петербург
Аннотация
В статье представлен клинический случай заворота правой средней доли легкого у собаки. Описан алгоритм диагностики, включающий рентгенографию, ультразвуковое исследование с доплерографией и КТ-ангиографию, что позволило верифицировать диагноз. Подтверждена эффективность экстренной лобэктомии как метода выбора при данном патологическом состоянии. Также описано редкое послеоперационное осложнение – рефрактерный хилоторакс, которое было успешно купировано с помощью установки плеврального порта (PleuralPort).Результаты данного клинического случая сопоставлены с данными современных исследований, подчеркивающими важность быстрой визуальной диагностики и своевременного хирургического вмешательства при завороте легких у животных.
Ключевые слова: заворот доли легкого (англ. lung lobe torsion – LLT), лобэктомия, гидроторакс, хилоторакс, плевральный порт, КТ-ангиография, собака.
Введение
Заворот доли легкого (LLT) представляет собой жизнеугрожающее состояние, характеризующееся перекрутом доли легкого вокруг своей оси. Это приводит к компрессии бронхов и легочных сосудов, вызывая ишемию, некроз и инфаркт легочной паренхимы1. Заболевание сопровождается развитием плеврального выпота, чаще геморрагического характера (гемоторакс), что усугубляет дыхательную недостаточность2. Заворот доли легкого может протекать как в острой, так и в подострой форме, что нередко затрудняет раннюю диагностику заболевания3. Патология регистрируется у собак различных пород, однако наиболее предрасположены животные с глубокой грудной клеткой. Согласно опубликованным данным, у собак крупных пород чаще поражается правая средняя доля легкого, а у мелких – левая краниальная4. Основным методом лечения является экстренная хирургическая резекция пораженной доли легкого (лобэктомия).Клинический случай
Анамнез. На прием поступил пациент Микки – собака (метис) 6 лет, вес – 11 кг. Основные жалобы со стороны владельцев включали тяжелое дыхание, кашель и одышку. За три дня до обращения у животного наблюдались гипертермия, кашель и снижение активности. На момент приема общее состояние собаки было стабильным, аппетит и жажда оставались в норме.Клинический осмотр. При физикальном обследовании были выявлены бледно-розовые слизистые оболочки, тахипноэ (40 дыхательных движений в минуту). Признаков дегидратации не отмечалось, температура тела – 39.5 °C. При аускультации сердца патологических шумов не выявлено. При аускультации легких были обнаружены хрипы и шумы трения. Других отклонений в ходе обследования не выявлено.
Лабораторная диагностика. В клиническом анализе крови обнаружены лейкоцитоз (22,61 × 109/л; норма – 6,0–17,0 × 109/л) и умеренная анемия (гематокрит – 24,2%; норма – 37,0–54,0%). Биохимический анализ сыворотки показал гипопротеинемию, обусловленную снижением общего белка и глобулинов: общий белок – 49,4 г/л (норма 50,0–80,0 г/л), глобулины – 20,99 г/л (норма 27,0–35,0 г/л). Также отмечено повышение активности щелочной фосфатазы до 678,4 МЕ/л (норма 20,0–150,0 МЕ/л).
Визуальная диагностика
Ультразвуковое исследование грудной полости выявило наличие значительного объема свободной анэхогенной жидкости. При цветной доплерографии кровоток в сосудах правой средней доли не визуализировался, что свидетельствовало об их компрессии или тромбозе. К сожалению, исходное ультразвуковое изображение не сохранилось, поэтому для иллюстрации данного случая использована фотография (фото 1) из учебника “Atlas of small animal ultrasonography” (под ред. Dominique Penninck, Marc-André d’Anjou, 3rd ed, 2025).
Рентгенологическое исследование, проведенное в латеральной и вентродорсальной проекциях, выявило массивный гидроторакс, консолидацию правой медиальной доли легкого и ипсилатеральное смещение средостения (фото 2, 3). Эти данные соответствуют классическим рентгенологическим признакам заворота доли легкого, описанным в ветеринарной литературе, где у 100% пациентов с данным диагнозом наблюдаются плевральный выпот и повышение плотности пораженной доли5.
После проведения торакоцентеза было аспирировано 447 мл жидкости с примесью крови (фото 4). Цитологическое исследование полученного материала подтвердило наличие гемоторакса.
Для окончательной верификации диагноза была выполнена КТ-ангиография. Исследование выявило два патогномоничных признака полного заворота6:
- отсутствие контрастного усиления сосудов правой средней доли;
- резкое прерывание просвета соответствующего долевого бронха (фото 5).
Предоперационная подготовка и хирургическое лечение
После подтверждения диагноза пациент был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В связи с анемией была проведена гемотрансфузия с использованием 400 мл донорской крови.Для диагностики и лечения патологии была выполнена правосторонняя межреберная торакотомия в области 5-го межреберного промежутка. В ходе оперативного вмешательства интраоперационно были обнаружены гемоторакс, заворот и некроз правой средней доли легкого, сопровождающиеся образованием спаек с плеврой и перикардом (фото 6, 7). В связи с этим была проведена лобэктомия пораженной доли легкого (фото 8).
Послеоперационный уход включал установку торакального дренажа, назначение антибиотикотерапии (амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно в дозе 20 мг/кг каждые 8 часов на протяжении одного месяца и энроксил перорально – 5 мг/кг 1 раз в день в течение одного месяца), а также проведение анальгезии. Торакальный дренаж был удален через 24 часа после хирургической манипуляции.
Пациент был выписан из стационара на третьи сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Послеоперационный период
На контрольном осмотре через 7 дней было зафиксировано удовлетворительное общее состояние пациента. Рентгенологическое исследование выявило в плевральной полости небольшое количество свободной жидкости, идентифицированной как модифицированный транссудат (фото 9, 10).Результат цитологического исследования плевральной жидкости: в цитограмме значительно (до 80%) преобладает довольно мономорфная популяция малых лимфоцитов с наличием небольшого количества средних и единичных крупных лимфоцитов, также представлены активированные микрофаги с цитофагией, единичные сегментоядерные нейтрофилы без признаков дегенерации, единичные мастоциты и эозинофилы. Присутствуют папиллярные пласты реактивного мезотелия, а также небольшое количество эритроцитов и лизированных ядер, предположительно, лимфоидного происхождения.
Заключение: модифицированный транссудат, выраженная лимфоидная инфильтрация, контаминация кровью.
Примечание: холестерин – 2,4 ммоль/л; триглицериды – 0,51 ммоль/л.
В данном случае наблюдается выраженный лимфоидный компонент, однако соотношение холестерина к триглицеридам не указывает на хилез. Возможные причины включают нарушение оттока из лимфатических сосудов печени и сердечную патологию (однако данный тип описан чаще у кошек), менее вероятна мелкоклеточная лимфома. Рекомендуется оценка состояния пациента в динамике.
Через 2 месяца после операции у пациента наблюдался рецидив одышки. При проведении обследования был диагностирован гидроторакс (объемом около 700 мл). Цитологическое исследование выпота подтвердило наличие хилоторакса. КТ-лимфография не выявила признаков повреждения грудного протока. В течение последующего месяца отмечалась отрицательная динамика, что потребовало проведения многократных торакоцентезов для эвакуации жидкости.
Для достижения паллиативного контроля над рефрактерным хилотораксом был установлен подкожный плевральный порт (PleuralPort). Владельцы животного проводили аспирацию жидкости дважды в течение двух недель, что привело к самостоятельному разрешению хилоторакса.
Спустя три месяца после имплантации порта в области его установки сформировались свищевые ходы с выделением шовного материала. Важно отметить, что к моменту появления свищей хилоторакс уже был полностью купирован и не проявлялся в течение двух недель. Таким образом, необходимость в дальнейшем использовании порта отпала, и он был удален.
На момент написания статьи (через два месяца после удаления имплантата) состояние животного оставалось стабильным, жалобы со стороны владельцев отсутствовали.
Обсуждение
Представленный клинический случай демонстрирует типичное течение идиопатического заворота доли легкого (LLT). Диагностический алгоритм, включающий последовательное применение рентгенографии, УЗИ и КТ-ангиографии, позволил быстро и точно верифицировать диагноз. КТ-ангиография подтвердила свою роль золотого стандарта в диагностике LLT, четко визуализировав ключевые признаки: отсутствие легочной перфузии в пораженной доле и обструкцию бронха, что полностью согласуется с данными проведенного исследования (Seiler et al., 2008)6.Своевременно проведенная лобэктомия является наиболее эффективным методом лечения LLT и соответствует современным рекомендациям7. Промедление с оперативным вмешательством значительно ухудшает прогноз. Другое исследование (Rossanese et al., 2020) продемонстрировало, что у 83% из 80 собак, которым была проведена операция в течение первых 24 часов после постановки диагноза, наблюдался высокий процент долгосрочного выживания8.
В клиническом случае, представленном в этой статье, оперативное вмешательство было выполнено в сжатые сроки после постановки диагноза, что способствовало благоприятному послеоперационному исходу.
Развитие послеоперационного хилоторакса, хотя и является редким осложнением, описано в литературе как следствие повреждения лимфатических сосудов во время торакотомии и лобэктомии. В нашем случае установка плеврального порта (PleuralPort) оказалась эффективным, минимально инвазивным решением для контроля рефрактерного выпота, позволившим избежать повторной операции с целью лигирования грудного протока8. Однако последующее осложнение в виде формирования свищей и отторжения шовного материала подчеркивает необходимость соблюдения тщательной хирургической техники при имплантации подобных устройств, а также важность информирования владельцев животных о потенциальных рисках.
Заключение
Заворот доли легкого – острая хирургическая патология, требующая незамедлительной и точной диагностики. КТ-ангиография является наиболее информативным методом верификации диагноза.Экстренная лобэктомия пораженной доли легкого является методом выбора, обеспечивающим благоприятный прогноз при условии своевременного выполнения оперативного вмешательства.Послеоперационные осложнения, такие как хилоторакс, могут существенно повлиять на течение восстановительного периода. Установка плеврального порта является эффективным методом паллиативного контроля рефрактерного выпота, однако требует постоянного мониторинга состояния пациента из-за потенциального риска развития осложнений, связанных с имплантированным устройством.
Список литературы:
- Gicking J., Aumann M. Lung lobe torsion. Compend Contin Educ Vet, 2011.
- Della Maggiore A. Lung lobe torsion. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2021.
- Murphy K. A., Brisson B. F. Evaluation of lung lobe torsion in pugs. J Am Vet Med Assoc, 2006.
- Neath P. J., Brockman D. J., King L. G. Lung lobe torsion in dogs: 22 cases (1981–1999). J Am Vet Med Assoc, 2000.
- Marc-André d'Anjou, Amy S Tidwell, Silke Hecht. Radiographic diagnosis of lung lobe torsion. Vet Radiol Ultrasound, 2005.
- Seiler G. et al. Computed tomographic features of lung lobe torsion. Vet Radiol Ultrasound, 2008.
- Karen M. Park, Janet A. Grimes, et al. Lung lobe torsion in dogs: 52 cases (2005–2017), 2018.
- Rossanese M. et al. Long-term survival after treatment of idiopathic lung lobe torsion in 80 cases. Vet Surg, 2020.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург