Лимфангиография. Модифицированный метод малоинвазивной лимфографии
Визуальная диагностика

Лимфангиография. Модифицированный метод малоинвазивной лимфографии

Авторы: Листова О. В., ветеринарный врач-хирург, эндоскопист Ветеринарной клиники доктора Сотникова;

Сотников В. В., к.в.н., главный врач Ветеринарной клиники доктора Сотникова;

Смолин А. А., ветеринарный врач визуальной диагностики Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Лимфангиография используется для оценки лимфатической системы с помощью различных методов визуальной диагностики (рентгенография, КТ, флюороскопия). Это исследование рекомендуется при планировании хирургического лечения идиопатического хилоторакса у кошек и собак, поскольку позволяет оценить анатомию лимфатической системы конечностей, тазовой, брюшной полостей и грудного протока. Во время хирургического вмешательства или непосредственно после него лимфангиография может использоваться как метод оценки полного закрытия всех ветвей грудного протока.

В качестве контрастных веществ применяют йодсодержащие агенты (омнипак, ультравист).

Из доступных рентгенологических методов визуализации лимфатической системы можно выделить следующие:

  1.  Рентгенография – простой и доступный метод, однако ввиду двухмерности изображения, низкой разрешающей способности и статичности он не позволяет полноценно визуализировать всю сосудистую сеть (рис. 1). 

  2. Компьютерная томография в ветеринарии является стандартом исследования сосудов, в том числе и лимфатической системы. Из относительных недостатков можно отметить высокую стоимость и лучевую нагрузку (рис. 2).

  3. Флуороскопия. Основное преимущество этого метода – проведение исследования в режиме реального времени. Позволяет оценить локализацию, распределение, степень наполнения, динамику движения контрастного вещества. Недостатком метода является его высокая стоимость. С появлением новых цифровых аппаратов такие негативные аспекты, как высокая доза облучения и низкое пространственное разрешение, сведены к минимуму. 

Также разработаны методики исследования лимфатической системы с помощью МРТ. 

Различают прямую и непрямую лимфангиографию.

Прямая лимфангиография исследует топографическую анатомию поясничной цистерны и грудного протока путем введения контраста непосредственно в лимфатический сосуд или узел.

Непрямая лимфангиография применяется для исследования лимфатических сосудов и узлов вблизи места инъекции, что часто используют в онкологии. 

Обычно сразу после введения контрастного вещества интерстициально его можно обнаружить в лимфатических сосудах. Дренирующие лимфатические сосуды и периферический лимфоузел, как правило, хорошо видны уже спустя 1 минуту после введения.


Описаны два метода прямой лимфангиографии:

  1. Непосредственное введение контрастного вещества в лимфатический узел или сосуд проводится путем лапаротомии с последующей инъекцией в мезентериальные лимфоузлы или сосуды (как правило, тощекишечные или слепой кишки). Для лучшей визуализации за 40–60 минут до начала исследования рекомендовано выпоить животному сливки с высоким содержанием жиров из расчета 30–40 мл/кг массы тела. После выделения лимфоузла или лимфатического сосуда проводят катетеризацию внутривенным катетером с иглой 25G и через канюлю катетера вводят контрастное вещество, разведенное физиологическим раствором 1:1, в дозе 1 мл/кг массы тела. Катетер фиксируют лигатурой к брыжейке для предотвращения его смещения (видео 1, 2).

  2. Чрескожная инъекция в подколенный лимфоузел. Ключевым моментом этой техники является возможность пальпировать подколенный лимфоузел. Слепая инъекция не рекомендуется, так как нечеткое введение контраста или его экстравазация не позволит выполнить исследование. Можно использовать ультразвуковую визуализацию лимфоузла или открытую хирургическую технику.

    Введение контрастного вещества в лимфоузел необходимо осуществлять значительно медленнее, чем введение в мезентериальный сосуд или узел (рис. 3). 




Серьезным недостатком недостатком выше указанных методов является сразу провести необходимое лечение. Это ограничение описанных выше методов является необходимость анальгезии и хирургического доступа, что иногда исключает возможность требует поиска новых малоинвазивных методов визуализации лимфатической системы. 

В гуманной медицине описан метод введения контрастного вещества в лимфатические сосуды (предварительно окрашенные метиленовым синим) кисти и стопы путем подкожной инъекции. Ввиду анатомических особенностей и малого размера наших пациентов данный метод технически сложен, а риск экстравазации крайне высок.

Во избежание этих осложнений мы модифицировали технику введения контраста и применили ее для оценки лимфатической системы у кролика, кошки и собаки.

Исследования проводилось с помощью С-дуги GE OEC 9900 Elite Cardiac (25 кадров/сек, 50 Гц) и 16-срезового компьютерного томографа Philips MX16.

Для исследования были отобраны следующие животные:

  1. кролик с микосматозным поражением и лимфаденитом поверхностных лимфоузлов;

  2. кошка (DSC, 2 года) с хилезным выпотом (невыясненной этиологии) в грудную полость;

  3. собака (метис, кобель, 9 лет) с установленной мультицентрической лимфомой. 

Для индукции анестезии применялся пропофол (10 мг/мл), для поддержания седации – изофлуран. 

Животные располагались в левом латеральном положении.

Инъекция контрастного вещества (ультравист, 370 мг/мл) осуществлялась с помощью иглы 29G в пальмарную поверхность плюсны у кролика, в заплюсневый мякиш тазовой конечности у кошки и собаки в течение 5 минут. Одновременно проводился массаж плюсны/мякиша для обеспечения пассажа контраста в лимфатическую систему. Оценка распределения контраста проводилась ежеминутно.

Контраст был обнаружен у кролика, кошки и собаки в подколенном лимфоузле спустя 3, 4.5 и 5 минут соответственно после начала введения.

Общий объем контраста для кролика составил 10 мл, для кошки – 5 мл, для собаки – 10 мл.

Во время введения область инъекции увеличивалась в размере, пальпаторно становилась более плотной и напряженной. После массажа отмечалось уменьшение мякиша в размере, и инъекция контрастного вещества возобновлялась.

В краниальной полой вене у всех животных контраст определялся спустя 10 минут после начала введения (видео 3, 4).  



Спустя 10 минут после начала введения контрастного вещества кошке и собаке была выполнена компьютерная томография (согласно протоколу kVp 140 mas 1600 slice 2-1/5 tube rotation1).

На сагиттальной проекции лимфатические сосуды тазовой полости, поясничной цистерны и грудного протока демонстрировали контраст (рис. 4А, 4Б). 


Далее кошке и собаке проводили инъекцию контрастного вещества в запястный мякиш грудной конечности (ультравист, 370 мг/мл) с помощью иглы 29G в течение 5 минут (аналогично введению в заплюсневый мякиш). Через 3 минуты после начала введения рентгеноскопически было установлено наличие контраста в поверхностных и глубоких шейных лимфоузлах, через 5 минут – определилось место впадения в краниальную полую вену. Общий объем контраста для введения кошке составил 5 мл, для введения собаке – 10 мл (рис. 5, видео 5).

Контрастирование лимфатической системы грудной конечности кошки.@


Общее время исследования составило 24 минуты для кошки и 25 минут для собаки.

Через 20 минут после окончания исследования провели рентгеноскопию брюшной и грудной полостей, в процессе которой следов контрастного вещества в лимфатической системе не обнаружили. 

Пробуждение животных от анестезии прошло без особенностей. 

В течение суток после исследования у кошки в месте инъекции наблюдался безболезненный холодный отек пясти и плюсны, сопровождавшийся увеличением лапы в размере. Животное свободно опиралось на конечность. Через сутки отек разрешился самостоятельно, без применения каких-либо препаратов.

Через 5 дней у животных не было обнаружено никаких патологических изменений в местах инъекций и не отмечалось какой-либо болевой реакции. 

Описанная методика лимфангиографии впоследствии была успешно использована для оценки собирающих отделов лимфатической системы у 2 кроликов, 7 кошек и 2 собак, независимо от клинического состояния и имеющихся патологий у животных.  

Выводы

Методика лимфангиографии путем инъекции в заплюсневый и запястный мякиши у кошек и собак является доступной и легковыполнимой, не требует анальгезии и проводится только под седацией.

Данная методика дает представление об анатомии основных лимфатических сосудов грудной и тазовой конечностей, тазовой, брюшной и грудной полостей, а также позволяет оценить наличие коллатералей и впоследствии выбрать приемлемый метод лечения пациентов с идиопатическим хилотораксом.

Единственным осложнением был отек дистальных конечностей у кошки, который разрешился самостоятельно спустя сутки.

В дальнейшем следует более детально обращать внимание на скорость распределения контраста в зависимости от клинического статуса животного, на наличие и количество жидкости в грудной полости, определять локализацию впадения грудного протока и лимфатических сосудов краниальной части тела и грудной конечности в краниальную полую вену, а также рассчитывать минимальное количество контрастного вещества, необходимое для заполнения всех собирающих отделов лимфатической системы. 

Список литературы:

  1. Tobias Schwarz, Jimmy Saunders. Computed Tomography, 2011.

  2.  Howard E. Evans, Alexander de Lahunta. Guide to the dissection of the dog, 7th ed, 2010.

  3. Veterinary image-guided interventions / edited by Chick Weisse and Allyson Berent, 2015.

  4. Lola C. Hudson, DVM, PhD, William P. Hamilton, BA, CMI. Atlas of Feline Anatomy, 2010.

  5. Iwasaki R., et al. Computed Tomographic Evaluation of Presumptively Normal Canine Sternal Lymph Nodes. J Am Anim Hosp Assoc, Nov/Dec 2016.

  6. Brissot H. N., et al. Use of indirect lymphography to identify sentinel lymph node in dogs: a pilot study in 30 tumours. Vet Comp Oncol, 2017.

  7. Milovancev M., et al. Computed tomographic assessment of sternal lymph node dimensions and attenuation in healthy dogs. Am J Vet Res, 2017.

  8. Majeski S. A., et al. Indirect computed tomographic lymphography for iliosacral lymphatic mapping in a cohort of dogs with anal sac gland adenocarcinoma: technique description. Vet Radiol Ultrasound, 2017.

  9. Stefan G. RuehmClaire CorotJörg F. Debatin. Interstitial MR Lymphography with a Conventional Extracellular Gadolinium-Based Agent: Assessment in Rabbits, 2001.