Заболевания кожи II часть
Онкология

Заболевания кожи II часть

Летуновская А. В., ветеринарный врач-онколог, член Европейского общества ветеринарных онкологов (ESVONC). Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Окончание. Начало в № 3/2019

Меланома

Меланомы возникают из меланоцитов, расположенных в базальном слое эпидермиса (кожные или дермальные меланомы, фото 5), эпителии десны (оральная меланома, фото 6) или когтевом ложе (меланома фаланги). Кожные и пальцевые меланомы менее распространены, чем оральные61.
Кожные меланомы, возникающие на участках с шерстным покровом, как правило, доброкачественные. Отмечены случаи спонтанной регрессии таких повреждений.


Тактика диагностических мероприятий стандартная, первым этапом является цитологическое исследование. Крайне важна тщательная оценка регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

Варианты лечения. Для доброкачественных кожных повреждений (пигментированных, < 2 см в диаметре) достаточно хирургического лечения66.
Терапия первичных злокачественных опухолей требует радикального хирургического удаления. При невозможности использования данного метода рассматривают криодеструкцию.

Меланома когтевого ложа требует по крайней мере ампутации пораженного пальца в качестве паллиативной меры, применяемой для купирования болевого синдрома. На ранних этапах диагностики возможно проведение ампутации конечности в лечебных целях. 

Альтернативные методы лечения включают лучевую терапию, фотодинамическую терапию, местную гипертермию. При наличии мутации гена c-Kit в беспигментной меланоме слизистой оболочки возможно использование ингибиторов тирозинкиназы77.
Терапевтические противоопухолевые вакцины использовались с разной степенью успеха. Эффективность системной химиотерапии считается плохой для злокачественной меланомы.
Прогностические факторы. Митотическая активность < 3/10 является низкой и характерна для доброкачественного поведения новообразований. Меланомы, возникающие из мукокутанного соединения, имеют более высокий риск возникновения метастазов, чем дермальные опухоли. У меланом когтевого ложа также существует более высокий риск возникновения метастазов. Злокачественные меланомы могут иметь пигментированные и амеланотические формы56.
Изъязвление и вторичная инфекция являются общими чертами, характерными для злокачественных опухолей. Метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы часто встречаются на раннем этапе заболевания.

Мастоцитома

Опухоли тучных клеток являются распространенными опухолями кожи у собак и кошек (фото 7, 8). У собак они являются наиболее распространенным типом опухоли  кожи (составляют 16–21 % всех кожных опухолей)77. 

Предрасположенные породы: боксер, стаффордширский бультерьер, лабрадор, золотистый ретривер, веймаранер, бигль, шнауцер, бостон-терьер и шарпей, сиамские кошки21 62. Половой предрасположенности не отмечено. Возрастная группа: 6–12 лет.


Клинически мастоцитомы могут имитировать любое другое поражение кожи и развиваться в любом месте тела. Биологическое поведение опухоли разнообразно: все мастоцитомы имеют локальную инфильтрацию, но разной степени выраженности.

Приблизительно 30 % опухолей являются агрессивными, быстро распространяющимися и метастазирующими в лимфатические узлы и отдаленные органы (в частности, в печень, селезенку и костный мозг)70.
Тучные клетки имеют внутрицитоплазматические гранулы, содержащие биологически активные молекулы (например, протеазы, цитокины, гепарин и гистамин), которые важны для нормальной роли тучных клеток в опосредованном воспалении. Опухолевые клетки могут дегранулировать, освобождая эти вазоактивные амины спонтанно или после травмы. Данные химические вещества вызывают воспалительную реакцию, которая приводит к быстрому увеличению массы опухоли и затем снова к ее уменьшению по мере того, как воспалительная реакция ослабевает73.
Развитие некоторых мастоцитом характеризуется сопутствующими локальными отеками, зудом и кровоизлияниями. И даже легкая пальпация мастоцитомы может вызвать образование эритемы и воспаления, связанного с дегрануляцией тучных клеток (так называемый симптом Дарье)99.
Системная абсорбция гистамина также может вызывать паранеопластический синдром, проявляющийся рвотой и желудочными или тонкокишечными язвами, ведущими к появлению мелены59.
Другие, более редкие системные эффекты включают гипотензивный коллапс и респираторный дистресс.
Высокодифференцированные кожные мастоцитомы часто имеют медленный рост, спокойное поведение и развиваются в течение довольно длительного промежутка времени99. 
Низкодифференцированные мастоцитомы, как правило, быстро растут, они изъязвлены и имеют выраженный симптом Дарье. 
Диагностические исследования. При отборе материала на цитологическое исследование эксфолиация клеток происходит хорошо. Цитологически клетки можно отличить от других круглых клеток путем их метахроматического окрашивания. Низкодифференцированные новообразования могут не иметь гранул, что требует специфических методов окрашивания. 
Для определения прогноза у животного недостаточно результатов цитологического исследования, необходимо проведение гистологического исследования. Необходимым диагностическим критерием (на данный момент) является также наличие мутации гена c-Kit.
Варианты лечения. Животные при возможности проведения хирургического вмешательства имеют более благоприятный прогноз98. Оперативное вмешательство включает широкую резекцию новообразования. Обязательно проведение гистологического исследования новообразования и краев раны на наличие опухолевой инвазии28 29.
Для лучших результатов операции рекомендовано проводить местные стероидные блокады, а также назначать блокатор H1- и H2-рецепторов. При местнораспространенном поражении или неблагоприятных локализациях, затрудняющих осуществление грамотного оперативного вмешательства, и отсутствии реакции на гормонотерапию необходимо проведение лучевой терапии45 50.
При метастатическом поражении пациентам рекомендована индукционная химиотерапия. Основными препаратами для борьбы с опухолями тучных клеток являются цитостатики (ломустин, винкаалкалоиды), стероиды, ингибиторы тирозинкиназы44 79 91.
Преднизолон используется в качестве паллиативной терапии для контроля воспаления92.
Прогностические факторы. Наиболее информативным предиктором прогноза является гистологическое описание опухолей тучных клеток. 
Хорошо дифференцированные мастоцитомы при лечении имеют благоприятный прогноз, поскольку метастатический потенциал у них небольшой97. 
Умеренно дифференцированные опухоли, как правило, имеют хороший прогноз (85 % пациентов живут в течение 2 лет), хотя у 10–15 % животных развиваются метастазы83.
Низкодифференцированные опухоли имеют плохой прогноз, так как 80 % из них будут метастазировать28. Быстро растущие опухоли, как правило, имеют плохой прогноз. 
Любые паранеопластические синдромы (анорексия, рвота, мелена), распространенный отек или эритема являются показателями неблагоприятного прогноза5. Количество кожных мастоцитом не является прогностическим фактором88. 
Поражения перианальных, препуциальных, паховых, подкогтевых участков и слизистых оболочек редки и связаны с менее благоприятным прогнозом60. 

Гистиоцитарные новообразования

Биология гистиоцитов
Гистиоциты образуются из стволовых клеток костного мозга (моноцит – предшественник гранулоцита) и дифференцируются впоследствии на макрофаги или дендритные клетки. Дендритные клетки, в свою очередь, можно подразделить на клетки Лангерганса (эпителиальные дендритные клетки), обнаруженные в коже; интерстициальные дендритные клетки, обнаруженные во многих органных системах; интердигитирующие дендритные клетки, антигенпредставляющие клетки, обнаруженные в Т-клеточной зоне периферических лимфоидных органов67 85.
Макрофаги пролиферируют из моноцитов, циркулирующих в крови, и являются отрицательными к рецептору CD34-. Дендритные клетки, в свою очередь, пролиферируют из клеток, полученных из гемопоэтических стволовых клеток, и являются положительными к рецептору CD34+.

Формирование этих клеток в костном мозге требует взаимодействия между стволовыми клетками и стромой костного мозга, организованного специфическими цитокинами:
  • M-CSF и GM-CSF способствуют развитию макрофагов;
  • GM-CSF, TGF-β, TNF-α и IL-4 способствуют развитию дендритных клеток.
Кожная гистиоцитома у собак 
Считается доброкачественной опухолью. Эти поражения составляют до 14 % от всех опухолей кожи (фото 9). Встречается преимущественно у молодых собак (< 3 лет). Редко встречается у собак старшей возрастной группы61 66 99 100. Предрасположены боксеры, таксы, кокер-спаниели и бультерьеры.
При диагностике цитология выявляет плеоморфные круглые клетки, часто с лимфоидной инфильтрацией, что говорит о начале самостоятельной регрессии опухоли и ошибочно может приниматься за кожную лимфому. Несмотря на доброкачественность опухоли, гистология часто демонстрирует высокий митотический индекс, наличие лимфоцитов (CD8 + цитотоксические Т-клетки) в регрессирующих поражениях.
Клинически поражения самостоятельно регрессируют в течение 2 месяцев. Прогноз благоприятный даже при множественных образованиях с поражением ткани лимфатического узла.
 

Реактивный гистиоцитоз
Причина этого синдрома неизвестна, но предполагается дисрегуляция пролиферации и активации дендритных клеток и их взаимодействие с Т-клетками. Предрасположены бернский зенненхунд, ротвейлер, ретривер.

Клинически  у животных выявляют две формы: 
  • кожный гистиоцитоз (характеризуется несколькими кожными узелками, часто депигментированными; наблюдается поражение кожи и подкожной ткани, редко – лимфатических узлов; чаще бывают поражены морда, уши, нос, шея, туловище, промежность и мошонка; системные признаки отсутствуют: заболевание ассоциируется с продолжительным клиническим течением);
  • системный гистиоцитоз (поражение кожи и особенно слизистых оболочек: окулярной и слизистой оболочек носовых ходов; вовлечение периферических лимфатических узлов; могут быть затронуты легкие, печень, селезенка, костный мозг; клинические признаки могут варьироваться в зависимости от пораженных участков; возможны системные признаки, включающие летаргию и анорексию21 86).
Прогноз неблагоприятный.

Гистиоцитарная саркома
Этиология неизвестна, но существуют доказательства наследственного аспекта (фото 10). Предрасположены ретривер гладкошерстный, бернский зенненхунд, золотистый ретривер и ротвейлер.

Также клинически проявляется двумя формами: 
  • локализованная гистиоцитарная саркома (встречается в очаге, обычно затрагивающем конечности66; отмечаются быстрый рост новообразования, болезненность, хромота, слабость суставов при ассоциации; в зависимости от пораженных участков наблюдают те или иные симптомы; характеризуется высоким метастатическим потенциалом);
  • диссеминированная гистиоцитарная саркома (ранее – злокачественный гистиоцитоз85; отмечается поражение нескольких систем органов, включая селезенку, печень, легкие, лимфатические узлы, центральную нервную систему и костный мозг; неспецифические клинические признаки включают потерю веса, анемию, тромбоцитопению и гипоальбуминемию; редко выявляются нейтрофилия, гиперкальциемия или гипергаммаглобулинемия81).
Прогноз неблагоприятный.


Гемофагоцитарная гистиоцитарная саркома
Редка у кошек. У собак предрасположены ретривер гладкошерстный, бернский зенненхунд, золотистый ретривер и ротвейлер.
Это отдельный подтип гистиоцитарной саркомы, характеризующийся гемофагоцитозом, регенераторной анемией и отрицательной пробой Кумбса, тромбоцитопенией, гипоальбуминемией, гипохолестеринемией85.
Диагностические маркеры этих опухолей (как правило, точный диагноз удается поставить только с помощью гистологического и иммуногистохимического исследований) указывают на опухоль селезенки и макрофагов костного мозга (CD11d положительный), а не на дендритные клетки (CD1c и CD11c отрицательные)61.
Данные опухоли обычно мультифокальные и распространенные.
Нет успешных методов лечения, протоколы не разработаны. Прогноз неблагоприятный, от момента постановки диагноза до смерти проходит не более 7 недель99.

Список литературы:
http://www.spbvet.info/~4OpZW