Клинический случай комбинированного лечения пигментного кератита у мопса
Офтальмология

Клинический случай комбинированного лечения пигментного кератита у мопса

Автор: Васильева Е. В., ветеринарный врач-офтальмолог, Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург, ул. Репищева, 13, 2019 г.

Введение

Пигментный кератит – частое явление у собак брахицефальных пород, особенно у мопсов. 
В целом у собак он обычно ассоциирован с хроническим воспалением и раздражением роговицы, сухим кератоконъюнктивитом, лагофтальмом, трихиазом, аутоиммунным кератитом, хроническим язвенным кератитом. Пигментация происходит в результате миграции меланоцитов с лимбальной или перилимбальной области, а также меланин может находиться в клетках эпителия роговицы, макрофагах и фибробластах. Со временем пигмент может откладываться в базальных эпителиальных клетках и передней строме5. Если пигмент занимает значительную площадь роговицы, он может нарушать зрение, поэтому для контроля за его распространением требуется ликвидация первичной причины, а именно: лечение аутоиммунного или сухого кератоконъюнктивита, устранение причин раздражения роговицы – трихиаза и энтропиона. 
У мопсов пигментный кератит является частью брахицефального окулярного синдрома, включающего медиальный заворот век, экзофтальм, макропальпебральную глазную щель, лагофтальм, трихиаз медиального карункула и трихиаз носовой складки. Метод медиальной кантопластики позволяет успешно контролировать данный синдром за счет сокращения длины глазной щели, снижения экзофтальма и лагофтальма и большей защиты роговицы, поэтому он рекомендован животным с прогрессирующими поражениями роговицы9.
В одном из исследований (Labelle A. L. et al., 2013) пигмент обнаруживали на роговице хотя бы одного глаза у 243 из 295 мопсов, при этом авторы не отмечали статистической связи между наличием пигмента и составом слезной пленки, положением век и возрастом животных, но было обнаружено, что пигмент на роговице встречается в разы реже у кастрированных самок. Также в данном исследовании авторы охарактеризовали состояние роговицы как «пигментную кератопатию», а не «пигментный кератит», считая его отличным от описанных ранее случаев из-за того, что в исследуемой группе наличие пигмента не было статистически связано с нарушением состава слезной пленки или положением век8. Авторы также предположили наследственную природу возникновения пигментной кератопатии у мопсов. Вероятность этой наследственной предрасположенности отмечается и в литературе по наследственным болезням глаз у собак1 4.
В другом исследовании (Krecny M. et al., 2015) на 130 мопсах (258 глаз) пигментный кератит был обнаружен на 101 глазу, в то время как макроблефарон и энтропион наблюдались во всех случаях. Авторами была замечена статистически достоверная связь сухого кератоконъюнктивита и пигментного кератита у мопсов в данном исследовании6. В более позднем исследовании тех же авторов (Krecny M. et al., 2018) отмечалось, что у мопсов, в отличие от других брахицефальных пород, было снижено время разрыва слезной пленки и наблюдались сниженные показатели (то есть были снижены и время разрыва и показатели мейбометрии), что свидетельствовало о качественном сухом кератоконъюнктивите, однако в этом исследовании не учитывалось наличие пигментного кератита7. Также Anoop S. et al.(2016) отметили, что из 55 собак с пигментом на роговице 51 были мопсами, у 29 собак был диагностирован сухой кератоконъюнктивит, а у 13 собак – энтропион2.
В исследовании Sanches R. F., Daniels J. T. (2015) отмечена возможность влияния несостоятельности лимбальных стволовых клеток на развитие пигментного кератита у мопсов, а также авторы подчеркивают, что явление пигментации встречается часто при выраженном энтропионе10. Vallone LV et al. (2016) обнаружили с помощью метода прижизненной конфокальной микроскопии роговицы у собак с пигментным кератитом (из 57 собак 32 были мопсами), что пигментный процесс у них имеет признаки воспалительного на микроуровне и представляет собой миграцию микроструктур перилимбальной области к центру роговицы11.
Таким образом, точная природа развития пигментного кератита у мопсов пока не определена, а в связи с этим не разработан и надежный метод контроля данного заболевания. 
В некоторых из вышеперечисленных публикаций медиальная кантопластика предлагается в качестве возможного варианта лечения при пигментном кератите7 8 9, однако не так много авторов описывают криодеструкцию пигмента как метод улучшения зрения3, хотя в исследованиях и были получены положительные результаты по восстановлению прозрачности роговицы и улучшению зрения на раннем послеоперационном этапе (через 2 месяца после проведения криодеструкции пигментация у животных была все еще менее выраженной, чем перед процедурой). 
Автор данной статьи  также отмечает, что криодеструкцию следует комбинировать с лечением первичного заболевания. Литературных данных по использованию алмазного бора для лечения пигментного кератита не было обнаружено.

Клинический случай

Мопс, кобель, 4,5 года, поступил в клинику для офтальмологического осмотра по причине обнаружения владельцем коричневых пятен в углах обоих глаз питомца.

При осмотре были выявлены:
  1. энтропион медиальных участков верхних и нижних век на обоих глазах; 
  2. шерсть с век, контактирующая с роговицей; 
  3. симметричный пигментный кератит, захватывающий практически всю площадь роговицы (включая область зрачка) на обоих глазах (фото 1, 2); 
  4. слизистые выделения из конъюнктивального мешка обоих глаз.
Тест Ширмера – 20 мм в минуту на обоих глазах, флюоресцеиновый тест – отрицательный на обоих глазах. Зрачковый рефлекс и рефлекс угрозы было затруднительно оценить из-за значительной площади пигментации роговицы. В результате проведенного обследования установлен диагноз «пигментный кератит и медиальный энтропион верхних и нижних век обоих глаз».

Лечение

Было проведено хирургическое лечение – медиальная кантопластика обоих глаз и одновременно лечение пигментного кератита с помощью криодеструкции на правом глазу и с применением алмазного бора на левом глазу для сравнения методик. 
Обработку роговицы для устранения пигмента провели перед коррекцией формы глазной щели с целью более удобного доступа ко всей площади пигментации. Процедуру проводили с использованием общей анестезии (пропофол внутривенно болюсно, изофлуран ингаляционно через эндотрахеальную трубку и кетамин внутривенно). Конъюнктивальный мешок обоих глаз орошали 0,2%-ным раствором бетадина в течение 2 минут, далее в конъюнктивальный мешок инстиллировали для дополнительной анестезии 0,5%-ный раствор проксиметакаина (Алкаин) 3-кратно с интервалом 5 минут. 
Далее роговицу левого глаза обрабатывали алмазным бором в течение 30 секунд по всей пигментированной площади, при этом было сразу же заметно удаление пигментированного слоя эпителия и улучшение прозрачности роговицы. 
Роговицу правого глаза обрабатывали жидким азотом: окунали ватный тупфер в сосуд Дьюара с жидким азотом, выдерживали в нем 10 секунд, а далее прокатывающим движением обрабатывали всю пигментированную площадь роговицы до ее побеления, затем дожидались оттаивания и повторяли процедуру еще 2 раза. 
При таком типе обработки не было отмечено изменений в пигментации роговицы на момент операции.
Сразу же после проведения работы с пигментом приступили к коррекции медиального энтропиона. 
Техника операции использовалась следующая: после обработки операционного поля (бритье шерсти, обработка кожи 10%-ным раствором бетадина, обработка конъюнктивального мешка 0,2%-ным раствором бетадина) зона вмешательства была изолирована стерильным хирургическим бельем, слезные точки были расширены посредством линейного разреза вдоль верхнего и нижнего слезных канальцев на расстояние около 4 мм. Патологически расположенные ребра верхнего и нижнего век в медиальной части были иссечены на длину около 8 мм, также была удалена слизистая оболочка в области слезного мясца вместе с присутствовавшими там волосяными фолликулами. Затем выполнили сшивание краев медиального канта с учетом вновь сформированных медиальных участков верхних и нижних век. Первый этаж узловых швов был наложен на толщу тканей верхнего и нижнего век без выхода шовного материала на конъюнктивальную поверхность (использовался материал размера 6-0 ПГА). Второй этаж швов накладывался на кожу, причем первый шов в непосредственно медиальной спайке век был восьмиобразным, а остальные – узловыми (использовался материал размера 6-0 полипропилен).
После операции закапывали антимикробные глазные капли (левомицетин) 3 раза в день в оба глаза в течение 14 дней и применяли системный антибиотик (синулокс – 12,5 мг/кг 2 раза в день 7 дней), также было рекомендовано ношение защитного воротника.
Результат оценили через 14 дней на момент снятия швов с век. По состоянию медиального угла было отмечено следующее: швы на обоих глазах состоятельные, заживление кожи полное, положение век анатомически правильное, контакта шерсти с роговицей нет. Пигментация на роговице правого глаза была заметно снижена и разрежена по сравнению с состоянием до лечения, визуализировался зрачок, реакция на угрожающий жест была выражена хорошо (фото 3). Пигментация на роговице левого глаза была снижена по сравнению с состоянием до операции, но была более выражена, чем на правом глазу, также был заметен фиброз роговицы в дорсальной части, реакция на угрожающий жест была выражена удовлетворительно (фото 4). 
Дальнейшее лечение продолжали с использованием мази с такролимусом (протопик 0,03%) со спичечную головку 2 раза в день в оба глаза для торможения пигментации роговицы на постоянной основе. 
Повторный прием через 3 месяца после операции выявил стабильно хорошее состояние правого глаза: контакта шерсти с поверхностью глаза в медиальном углу не отмечалось, пигмент на роговице присутствовал, но в количестве, не превышающем таковое на 14-й день после процедуры, реакция на угрожающий жест была выражена хорошо (фото 5). Состояние медиального угла левого глаза также было хорошим, пигмент на роговице присутствовал поверхностными язычками от периферии медиального угла к центру, но полностью отсутствовал фиброз роговицы, визуализация зрачка была удовлетворительной, реакция на угрожающий жест – хорошей (фото 6). 
Заключение
В данном случае лечение пигментного кератита у одного и того же пациента разными способами на глазах с идентичной степенью поражения до момента вмешательства оказалось более эффективным при применении криодеструкции пигмента нежели при обработке алмазным бором. Вероятной причиной этого может быть избыточное время проведения обработки бором и возможное ее более травматичное воздействие на роговицу. Требуется дополнительное отсроченное наблюдение за стабильностью результата по восстановлению прозрачности роговицы. Также требуется более широкое сравнительное исследование для статистической обработки данных.
Комбинированная техника работы с пигментным кератитом в данном случае была продиктована спорной природой развития этого заболевания у мопсов (медиальный энтропион, наследственный фактор, воспалительный процесс), поэтому были предприняты меры по коррекции энтропиона с назначением противовоспалительных средств (такролимус) и непосредственным воздействием на роговицу с целью быстро получить эффект по восстановлению прозрачности роговицы и улучшению зрения.

Список литературы:
  1. American College of veterinary ophthalmologists. Ocular disorders presumed to be inherited in purebred dogs, 5ed. – 2009. – 854 p. 
  2. Anoop S. et al. Pigmentary keratitis in dogs – a study on incidence in 83 corneas, Malaysian Journal of Veterinary Research. – 2016. – № 1. – P. 9–14.
  3. Azoulay T. Adjunctive cryotherapy for pigmentary keratitis in dogs: a study of 16 corneas, Vet Ophthalmol. – 2013. – № 1. – P. 1–9. 
  4. ECVO manual for presumed inherited eye diseases in dogs and cats. – 2013.
  5. Gelatt K. N. Veterinary Ophthalmology 5ed. Wiley-Blackwell. Ames. – 2013. – 2170 p.
  6. Krecny M., Tichy A., Rushton J., Nell B. A retrospective survey of ocular abnormalities in pugs: 130 cases, JSAP. – 2015. – № 56. – P. 96–102.
  7. Krecny M., Witter K., Tichy A., Nell B. Tear film examination and eyelid histology of the pugs, Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere. – 2018. – № 46. – P. 380–385.
  8. Labelle L. A., Dresser C. B., Hamor R. E., Allender M. C., Disney J. L. Characteristics of, prevalence of and risk factors for corneal pigmentation (pigmentary keratopathy) in Pugs, JAVMA. – 2013. – № 243(5). – P. 667–674.
  9. Maggs D. J., Miller P. E., Ofri R. Slatter’s fundamentals of veterinary ophthalmology 5ed. Elsevier. St. Louis. – 2013. – 506 p.
  10. Sanchez R. F., Daniels J. T. Limbal Stem Cells Deficiency in Companion Animals: Time to Give Something Back? Current Eye Research. – 2015. – № 1. – P. 1–8.
  11. Vallone L. V. et al. In vivo confocal microscopy of brachycephalic dogs with and without superficial corneal pigment, Vet Ophthalmol. – 2016. – № 1. – P. 1–10.